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结核病|为什么中国每年还有超过80万人得结核病？( 三 )


疫苗是预防传染病最有效的办法 。 不过 ， 目前全世界都缺乏针对结核病的有效疫苗 。 婴儿出生24小时内就要接种的免疫规划疫苗卡介苗仅能预防部分儿童重症结核及结核性脑膜炎的发生 ， 对成人结核病的预防几乎没有作用 。
陈仲丹表示 ， 目前结核病的疫苗正在从两个方面突破 ， 一是预防用疫苗 ， 防止人们感染结核菌；二是治疗性疫苗 ， 对于感染结核菌的人 ， 减少发病的情况 。
值得关注的是 ， 一个名为“M72/AS01E”的潜在结核疫苗在二期B临床试验中显示了50%的有效率 ， 目前已经获批进行下一步的临床试验 。
耐药结核的压力
在讨论中国的结核病负担时 ， 耐药结核是不能忽视的问题 。
根据WHO的数据 ， 2019年我国估算新增利福平耐药结核病(RR-TB)及耐多药结核病(MDR-TB)6.5万人 ， 占全世界总数的13% 。
不过 ， 在这6.5万估算的耐药结核患者中 ， 只有不足30%（18300人）得到诊断和报告 。 在报告的约1.8万患者中 ， 76%的人启动二线治疗 ， 治疗成功率约为54% 。
结核病|为什么中国每年还有超过80万人得结核病？
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我国的耐药结核患者没有完全发现和识别出来 ， 一个主要差距在于患者病原学确诊比例不高 。
也就是说 ， 我国的耐药结核患者没有完全发现和识别出来 。 一个主要差距就是病原学的确诊比例不高 。 陈仲丹解释 ， 2019年 ， 中国45.4%的肺结核患者是病原学确诊病例（其他病例是临床诊断） ， 尽管这个数字在2018年36%的基础上有一定的增加 ， 但仍有差距 。 全球平均水平是57% ， 在高收入的欧美国家 ， 84%的肺结核病例是病原学诊断出来的 。
耐药结核患者的发现有几个关键步骤：首先要确诊病人 ， 通过病原学确诊是结核病患者 ， 找到了该病人的细菌 ， 才能够对细菌开展耐药检测 ， 看是否是耐药的结核菌 。 所以 ， “如果报告结核病病原学确诊这一步没有做好 ， 即使确诊病例中耐药检测比例很高 ， 总体的比例依然很低 。 ”陈仲丹说 。
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2019年 ， 只有不足30%的耐药结核患者得到诊断和报告 。
相对于普通结核病６至９个月的治疗周期 ， 耐药结核病的治疗周期长达18至24个月 ， 以往的治愈率低于50％ ， 治疗费用平均达5万元人民币以上 ， 有的甚至高达几十万元 。
什么样的患者会发展为耐药结核病？这有两种可能性 。 中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心规划部原主任姜世闻介绍 ， 一种是有些病人不规律服药、断断停停 ， 这样就会导致耐药产生 。 第二种情况是原发耐药 ， 患者本身就感染了耐药菌 ， 发病的时候呈现出来就是耐药结核 。
复旦大学基础医学院教授高谦表示 ， 结核病耐药的产生分为获得性耐药和传播性耐药 ， 前者由治疗不当产生 ， 后者由被其他耐药结核病患者体内携带的耐药结核菌感染产生 。 如果以传播性耐药为主 ， 应注重发现和控制传染源；如果获得性耐药为主 ， 应配合精准治疗和提高患者依从性 。
哪一种情况才是导致中国耐药结核的主要原因呢？高谦研究发现 ， 中国超过80％的耐多药结核病患者是传播导致 。
这意味着 ， 中国应对耐多药结核应采取控制传播为主的控制策略：重视传染源控制；制订和实施相应法律法规 ， 有效隔离传染源；实现患者的精准治疗 ， 医生应在获知患者耐药情况下制订治疗方案 。
患者管理模式需要重新审视
结核病（特别是耐药结核病）患者治疗疗程长 ， 服药品种多 ， 因此病人配合治疗的依从性不佳 ， 患者管理难度比较大 ， 这也是结核病目前不能有效控制的一个原因 。
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