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内分泌时间|骨质疏松老问题，「换汤换药」 新方法

作为内分泌科的常见病 ， 骨质疏松症发病率高 ， 其导致的脆性骨折危害巨大 。 我国的2018 年调查数据显示 ， 50 岁以上人群骨质疏松症患病率为 19.2% ， 其中 50 岁以上及 65 岁以上的女性患病率分别达 32.1%和 51.6%[1] 。 我国 2015 年的调查研究[2]同时发现 ， 在 1151 名髋部骨折和 842 名椎骨骨折的女性患者中 ， 第一年病死率分别为 3.8％和 3.1％ ， 并共有 33.2％的患者报告缺失自理能力 。 如何更好地管理骨松患者尤其是老年女性患者是内分泌科临床医生重要的课题 。 【内分泌时间|骨质疏松老问题，「换汤换药」 新方法】01
抗骨松治疗现状
目前我国临床中常用的抗骨质疏松药物包括双膦酸盐 ， 特立帕肽等[3] 。 作为治疗骨质疏松症的有效方法 ， 这些药物在提高患者骨密度 ， 降低椎体 ， 非椎体骨折 ， 髋部骨折方面都已有了翔实的临床数据支持 。 一项 2017 年的 Meta 分析[4]显示 ， 与双膦酸盐相比 ， 特立帕肽能增加腰椎 ， 股骨颈和全髋关节的骨密度 ， 且接受特立帕肽治疗的患者发生椎骨骨折的风险也相对较低 。 但是研究未发现两者对降低非椎骨骨折风险的差异[4] 。 与之相似 ， 一项 2019 年发表的 Meta 分析[5]纳入了 11 项随机对照试验 ， 系统分析了双膦酸盐和特立帕肽对降低绝经后妇女骨质疏松性腰椎和股骨颈椎骨骨折风险和骨矿物质密度的疗效 。 研究发现与双膦酸盐相比 ， 特立帕肽与患者发生椎骨骨折风险降低相关；特立帕肽治疗组在 6 个月 ， 12 个月和 18 个月显著增加了腰椎骨密度的变化百分数[5] 。 就不良事件而言 ， 特立帕肽和双膦酸盐之间无统计学差异[5] 。 02
抗骨松治疗的新选择
地舒单抗（Denosumab）今年获得我国国家药品监督管理局批准 ， 可用于骨折高风险的绝经后女性的骨质疏松症 ， 为我国骨质疏松症的治疗提供了新的选择 。 众多临床研究已经表明了地舒单抗治疗的有效性和安全性 。 国外长达十年的研究发现地舒单抗治疗可以持续提升各骨骼部位的骨密度 ， 表现出降低的骨折发生率的同时还具有较低的不良反应发生率[6] 。 一项 2018 年的 Meta 分析[7]表明绝经后骨质疏松症患者的地舒单抗治疗显著提升了总髋 ， 股骨颈 ， 腰椎和桡骨远端三分之一处的骨密度 。 2019 年发表的 Meta 分析[8]同样认为地舒单抗治疗组全髋关节和股骨颈处的骨密度明显优于双膦酸盐治疗组 。 此外 ， Leder 等人[9]的一项研究分析了特立帕肽与地舒单抗的联合用药 ， 结果发现与地舒单抗或特立帕肽单药治疗相比 ， 地舒单抗联合特立帕肽治疗 24 个月 ， 在测量的骨骼部位的骨密度增幅更明显（图 1 和 2）；地舒单抗单药和联合治疗组降低骨转换标志物血清 C-端肽和 I 型前胶原氨基端端肽水平相当 ， 但骨钙素在地舒单抗单药组的降低幅度更大 。
内分泌时间|骨质疏松老问题，「换汤换药」 新方法
本文插图
图1 第 24 个月时 ， 联合治疗组的患者腰椎和
全髋关节骨密度增幅显著高于特立帕肽或
地舒单抗单药治疗组
内分泌时间|骨质疏松老问题，「换汤换药」 新方法
本文插图
图 2 第24 个月时 ， 联合治疗组的股骨颈BMD增幅
显著高于特立帕肽或地舒单抗单药治疗组 ，
而且联合治疗组和地舒单抗单药治疗组的桡骨
远端 1/3 处骨密度增幅相当 ， 均显著高于
特立帕肽单药治疗组
03
内分泌科的新武器
内分泌科患者普遍年龄较大、基础条件较差 ， 所以很多骨质疏松症患者常会合并其他慢性疾病 ， 如慢性肾功能不全、糖尿病等 。 对于这类患者在进行抗骨质疏松治疗的同时还要注意保护其他脏器功能 。 地舒单抗因其不经肾脏代谢 ， 可用于肾功能不全的患者（双膦酸盐和特立帕肽不适用于肌酐清除率<35mL/min 的患者） ， 同时治疗效果不受影响[3] 。


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