“4+7”扩容再次捅破了天,我们该清醒了!( 二 )
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零差率的差价率管制政策下 , A、B两厂的竞争关系与结果: <p style=)
为了维护政府的权威 , 自然就不允许医疗机构自主进行“二次议价” , 中标价格再虚高也不能动;(2)药价虚高、回扣泛滥的丑闻曝光后 , 院长、医生都可以用一句话“价格是政府定的 , 和医生无关 , 和医院无关”把责任推卸的一干二净;(3)实施招标定价的有关官员为了维护政府部门的公信力以及为了避免个人被追责 , 存在极强动力掩盖和阻碍药价虚高丑闻的曝光 。 正因为有限制和禁止医疗机构获利的差价率管制政策 , (1)医疗机构就必然失去降低药品采购价的积极性——降低采购价的好处不归医院所得 , 医院怎么会去压低采购价呢?因此 , 明知药品中标价格水分多多、虚高严重 , 但个个都装作不知道;(2)医疗机构也必然失去遏制医生收受药品回扣的积极性 , 因为虚高中标价中的巨额利润如果医院和医生都不拿的话 , 药企也不会返还给患者 。 因此医生收回扣是肥水不流外人田 , 不收白不收 。 尽管医生收回扣已经成为普遍现象 , 但人人都装作不知道 。 综上所述 , 政府主导的药品集中招标采购和差价率管制(包括顺价加价15%和零差率)这两项政策不但对“高定价、大回扣”有倒逼作用 , 而且有保护作用;不但单独起作用 , 而且互为支撑 , 相互拱卫 , 相辅相成 , 叠加起来效果更强 。 这就导致药品生产经营企业除了“高定价、大回扣”外 , 没有别的路可走 。 因此 , 药价虚高、回扣泛滥久治不愈且愈演愈烈 , 正是这两项政策叠加作用的必然结果 。 既然如此 , 肯定有人要问 , 政府主导的药品集中招标采购和零差率危害如此之大、持续时间如此之久 , 为何一直没有得到废止和修正呢? 著名制度学家道格拉斯·诺思指出 , 制度变迁存在着报酬递增和自我强化的机制 。 已建立的制度都必然会产生与之共生共荣的组织 , 这个组织会为了既得利益而千方百计地维护自身的存在 , 要放弃它非常困难 。 良政如此 , 恶政亦然 。 尽管政府主导的药品集中招标采购和差价率管制这两项政策导致了一场人类大灾难 , 早就应该废除 。 但与这两项政策共生共荣的地下利益集团为了自己的既得利益而尽力维护它 , 不断制造谎言和借口 , 掩盖真相 , 把不当管制导致的恶果宣传成进一步加强管制的理由 , 形成了道格拉斯·诺思所描述的制度变迁中的恶性路径依赖 。 他们编造的关于药价虚高、回扣泛滥成因的借口和谎言主要有: (1)药价虚高源于以药补医的逐利机制; (2)药价虚高源于技术层面上没有做到“量价挂钩”、“以量换价”; (3)药价虚高源于流通环节过多、层层加价 。 以上谎言和借口 , 在国家宣传机器的助力下 , 确实蒙蔽了不少领导干部和大量的无辜百姓 。 但是 , 只要认真解剖举一个例子 , 就足以证明以上说法完全没有根据 , 均经不起事实的推敲 。 央视2011年曝光的药价虚高2000%、医生回扣占40%的案例 , 其主要事实如下表: <p style=)
从以药补医的角度看 , 北京公立医院的以药补医程度是15% , 山东民营医院以药补医的程度是213% , 后者以药补医的程度是前者的14.2倍;但从销售价看 , 前者为12.65元 , 后者为2元 , 后者不到前者的1/6 。 这说明公立医院药价虚高的根源不是以药补医的逐利机制 。 (2)从采购的量大量小的角度看 , 北京任何一家普通二、三级公立医院单次采购量都是山东民营诊所全年采购量的数倍(民营诊所的年药品采购量多在20-30万 , 最多不过50万) , 但北京公立医院药品采购价是山东民营诊所的17.19倍 , 这说明公立医院的药价虚高的原因根本就不是是否带量、量大量小的问题 。 (3)从药品价格与流通环节的关系看 , 北京公立医院按照政府确定的中标价采购 , 药品从出厂到进入医院过程中 , 无论是药厂直接配送(一票制) , 还是经过99个流通环节(100票) , 最终的价格都只能是中标价 , 中标价是否虚高与流通环节的多少毫无关系 。 如果“流通环节过多、层层加价导致药价虚高”的观点成立的话 , 那么药品价格虚高的应该是山东民营诊所而不是北京公立医院 , 因为山东民营诊所的药品采购价不受政府管控 , “层层加价”不受任何限制 。 因此 , 把“药价虚高”的原因归咎于“流通环节过多、层层加价” , 完全是指鹿为马 , 倒果为因 。 事实上 , 正如诺思所描述的“恶性路径依赖”一样 , 以上三个谬论完全是与两项政策共生共荣的既得利益集团编造出来的谎言与借口 , 其目的是为了维系和巩固两项政策下的既得利益体系 。 (1)把药价虚高的原因说成是以药补医的逐利制度 , 并基于此而推出零差率政策 , 并美其名曰“破除以药补医”、“破除逐利机制” , 但真正的目的是为了维护差价率管制下的既得利益 。 因为从结果来看 , 用零差率取代顺价加价15% , 取消的是中标价之外的加价空间 , 完全不触及隐含在中标价之中的回扣空间 。 从机制上看 , 用零差率取代顺价加价15% , 是用一个差价率取代另一个差价率 , 换汤不换药 , 还是倒逼“高定价、大回扣” 。 (2)把药价虚高的原因说成是集中采购没有做到“量价挂钩”、“以量换价” , 并基于此而提出“改革”、“完善”药品集中采购 , 其目的还是为了维护以“集中采购”为名义的药品定价权以及权力背后的利益 , 并不是想搞法律意义上的真正的集中采购 。 因为 , 一方面 , “谁采购、谁招标”是常识 , 也是国家招投标法明确的原则 , 因而合法的集中采购主体 , 只能是医疗机构 , 不能是政府部门;另一方面 , “买方获利”是集中采购这种交易方式得以产生和发展的先决条件 , 没有“买方获利” , 就不可能有真正的集中采购 。 因而 , 如果要搞真正意义上的集中采购 , 就首先必须尊重和允许“买方获利” 。 有关部门撇开这两个基本条件 , 显然不是要搞真正的药品集中采购 , 而是以“集中采购”的幌子谋求药品定价权 。 (3)把药价虚高的原因说成是“流通环节过多、层层加价” , 并基于此实施“两票制” , 其目的一方面是为了推卸责任、转移视线 , 但更主要的目的是为了维护和巩固两项政策下的既得利益体系 。 因为“两票制”不但不可能解决药价虚高的问题 , 反而会对药价虚高、回扣泛滥形成有效的保护 。 因为 , 两票制逼迫所有的药厂都放弃“低开模式” , 选择“高开模式” 。 即 , 迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍 , 将给医生的回扣暗含在药品出厂价中 , 由药厂直接操作 , 完成洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作 。 如此一来 , 不但从发票环节上彻底解除了因底价开票而曝光药品真实价格信息的隐患 , 而且取缔了商业公司之间的价格竞争 , 固化了渠道和价格 , 使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加稳固 , 掩盖了两项政策导致药价虚高、回扣泛滥的事实 , 对“药价虚高、回扣泛滥”起到了保护作用 。 那么 , 这个问题该如何破解呢?解决问题的办法何在呢?答案其实很简单 , 就是效仿日本、台湾 , 实施政府只管药品医保支付价政策 , 把确定药品采购价的权力归还给医疗机构这个真正的药品采购主体 , 允许并鼓励其通过降低药品采购价获利 。 日本、台湾实施的是政府只管医保支付价政策 , 不管医疗机构的药品采购价 , 也不限制医疗机构的药品购销差价率 , 允许并鼓励医疗机构通过降低药品采购价获利 , 允许“以药补医”、允许逐利 。 结果是日本、台湾绝大部分药品的医保支付价仅为大陆中标价的50% , 医院的实际采购价更是远低于大陆的中标价 。 (例如 , 阿斯利康的吉非替尼2016年专利到期前 , 折算成人民币台湾健保价258元/粒 , 而大陆同期中标价507元/粒) 。 为何出现这么好的效果呢?因为 , 在政府只管医保支付价、不管采购价和购销差价率 , 允许医疗机构通过降低药品采购价获利的政策体系下: (1)医疗机构就和正常的采购主体一样有降低采购成本的动力 , 药品生产经营企业就必须开展公开的价格竞争 , 底价供货; (2)底价供货 , 就不会有回扣促销的空间; (3)没有回扣的刺激 , 医生就失去了过度用药的动力; (4)量减费降 , 不但可显著降低医保基金和患者的经济压力 , 而且有利于合理用药与改善医患关系; (5)而且 , 药品供应商之间充分的价格竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位 , 让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本 , 获知药品价格的真实信息 , 有利于政府科学合理确定和调整药品医保支付价格 。 总而言之 , 政府只管药品的医保支付价政策 , 符合市场经济体制的要求 , 尊重了人性、尊重了常识(承认并尊重市场主体追求自身利益正当性) , 市场机制的作用得到充分的发挥 , 政府管的更少 , 但效果更好 , 实现了“有效市场”与“有为政府”的完美统一 。 当前 , 有相当一部分主管官员对于只管医保支付价的政策制度有强烈的误解 , 他们反对、拒绝推行这一政策的理由是 , “允许医院获取药品采购结余 , 院长会考核医生多开药 , 这与医药代表刺激医生多开药是一样的” , 事实上这是一个极其错误的认识 。 在政府只管药品医保支付价政策下 , 假想院长会考核医生多开药 , 但与药代刺激医生过度用药相比在性质与作用结果上都存天壤之别 , 如下表示: </p>
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