专家复盘：“不明原因肺炎”上报失灵的背后( 二 )
（2月18日深夜， 工作中的武汉急救中心120调度员陈蕾。 新冠肺炎疫情发生以来 ， 武汉市急救中心工作量剧增 ， 陈蕾每天晚8点至早8点工作不停歇 。 她的一个愿望是“ 等疫情结束 ， 我要好好睡个觉 !”摄影 / 长江日报 陈亮）“宁可错杀一千 ， 也不漏掉一个”“当觉察到异常以后 ， 接下来要对疾病有正确的判断 。 新发疾病早期不要等待诊断方法 ， 可以根据症状判断 ， 有异常就应及时采取社会行动 。 ”复旦大学公共卫生学院原院长、流行病学教授姜庆五说 。据财新报道 ， 1月4日 ， 武汉市卫健委给当地医生的一次培训中 ， 下发了《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行）》和《不明原因的病毒性肺炎入排标准》 。 其中 ， 前者由卫健委第一批专家组与湖北当地专家组共同制定 ， 而《入排标准》则由武汉市卫健委编制 。相比之下 ， 武汉市卫健委编制的《入排标准》对于确诊条件更加严格 ， 须同时具备临床表征与流行病学史 ， 即有华南海鲜市场的接触史 。 但此后多个回溯性研究均表明 ， 过分强调“华南海鲜市场接触史”的流行病学特征 ， 会漏掉许多病例 。 比如 ， 据武汉金银潭医院副院长黄朝林等人在《柳叶刀》上发表的论文 ， 该院最初收治的41例不明原因肺炎病例中 ， 有14例没有华南海鲜市场接触史 。 国家CDC主任高福等人1月29日在《新英格兰医学杂志》上发表的文章也显示 ， 在1月1日前发病的病例中 ， 仅55％与华南海鲜市场相关 。对此 ， 武汉金银潭医院院长张定宇告诉《中国新闻周刊》 ， 疫情早期 ， 专家都会把华南海鲜市场接触史作为流行病学意义上很重要的依据 ， “没有谁敢单凭一张CT片 ， 或者一个血常规 ， 就说这是什么病 。 现在放射科医生 ， 只要拿到CT片 ， 加上病人的症状 ， 比如咳嗽比较多 ， 咳痰比较少 ， 都敢拍胸脯说就是新冠肺炎 。 ”多位专家也指出 ， 新冠疫情暴发的时间 ， 正好是流感及非典型性肺炎的流行季 ， 也是很多呼吸道传染病高发的季节 ， 这些因素都使得鉴别诊断一个新的呼吸道传染病变得更加困难 。但李立明指出 ， 病例筛选的标准严格 ， 好处是抓得更准一些 ， 但其实这样做是很危险的 。 “为了发现和控制传染源 ， ‘宁可错杀一千 ， 也不漏掉一个’是原则 ， 所以要强调诊断方法的灵敏度要高一些 ， 临床诊断标准可能应该宽一点 ， 以保证不漏掉任何一个可疑的传染源” 。国家CDC副主任冯子健后来也对媒体承认 ， 因为偏向更精准的病例锁定 ， 对疫情判断有保守的倾向 。 “这个过程中面临的困难是没有诊断试剂 ， 当有了检测试剂之后 ， 早期迹象也表明 ， 刚开始用时 ， 试剂对上呼吸道、下呼吸道标本阳性检出率比较低 ， 我们不敢轻易排除掉 。 受这种早期的限制 ， 我们下结论就非常谨慎 。 ”疫情发生一个多月以来 ， 《新冠肺炎诊疗方案》前前后后已经修订过5次 ， 出了6个版本 ， 因为确定了病原体的存在 ， 这些方案都要求新冠肺炎的确诊条件之一为病原体检测结果阳性 。复旦大学公卫教授胡善联指出 ， 需要通过核酸检测确诊病人 ， 初期核酸检测试剂盒不足 ， 对疫情防控造成了一定延误 。 “部分疑似病人最终应该是确诊的病人 ， 由于检测试剂供应不够 ， 很多疑似病人没有及时确诊 ， 也造成了一定的传播 。 ”陈国强等人也指出 ， 疫情暴发后 ， 因流程尚不清晰 ， 出现了符合资质的医疗机构迟迟无法获得检测资质 ， 大量疑似病人积压给临床工作带来巨大压力 ， 而疾控部门由于短时间研发生产的检测试剂质量“良莠不齐” ， 样本采集标准化程度不高等问题难以将检测权限下放 。 在这个过程中 ， 双方的沟通与协商机制在早期不够健全 ， 影响病毒感染者的早期筛查和确诊 ， 成为延误诊断的“堰塞湖” 。核酸检测的另一个大问题是“假阴性”高 ， 即使对于已确诊的病人阳性率也只有30％～50％ 。 因此 ， 第五版《诊疗方案》对湖北省内的疑似病例不做流行病学史要求 ， 并将肺部CT表现视为“临床诊断”类别 。 诊断标准调整后 ， 2月12日 ， 湖北新冠肺炎病例激增了14840例 ， 其中含临床诊断病例13332例 。第五版诊断又回到了最初的临床诊断 。 对此 ， 姜庆五表示 ， “果断地采取措施非常重要 。 一个新发传染病不一定要等待病原清楚、诊断方法建立 。 还好我们现在有先进技术 ， 如果放到十几年前 ， 这样的情况根本不可思议 。 ”香港中文大学流行病学荣休教授唐金陵也指出 ， 和上次SARS一样 ， 媒体上传播的消息 ， 使公众和决策者认为 ， 分离病毒以及研制检测方法、治疗方法和疫苗等工作是首要的工作 。 “我认为这是完全错误的 ， 是本末倒置的做法 。 这些研究固然重要 ， 但是对于控制迫在眉睫的传染病 ， 根本就来不及 。 ”他还举例说 ， 上次的SARS疫情就不是靠发现病毒来控制住的 ， 至今也没有有效的治疗办法 ， 疫苗至今还是遥遥无期 。 成功控制SARS最终靠的是传统的检疫、隔离、消毒、通风、个人防护等卫生措施 。 如果SARS期间我们更早、更大地让卫生和疾控发挥作用 ， 可能传播的范围会小得多 ， 死的人会少得多 ， 医护人员的保护会好得多 。
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