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中国循环杂志：JAMA子刊最新Meta分析：ACEI显著降低心梗风险28%，优于其他种类降压药！



近日 ， JAMA网络开放子刊发表的一项覆盖46项随机对照试验、近25万例无并发症的高血压患者网络Meta分析发现：
收缩压每降低10 mmHg ， 心血管死亡、脑卒中、总心血管事件发生风险分别降低13%、17%、14% 。 舒张压每降低5 mmHg ， 上述事件发生风险分别降低14%、20%、16% ， 证实不论是收缩压还是舒张压 ， 只要血压降低均能带来获益 。
在降低心肌梗死风险上 ， 与安慰剂组相比 ， 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）效果最佳 ， ACEI组降幅为28% ， 二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）组、β受体阻滞剂组降幅分别为21%、20% ， 而ARB未能显著降低心肌梗死风险 。
中国循环杂志：JAMA子刊最新Meta分析：ACEI显著降低心梗风险28%，优于其他种类降压药！
本文插图
图1 五类常用降压药物对心肌梗死风险的降低效果
这一结果与近期意大利比萨大学临床和实验医学系的Stefano Taddei教授发表的文章观点一致 。 Taddei在文章中指出 ， 在预防心肌梗死和总死亡率方面 ， ACEI远远优于ARB 。
近年来的不少Meta分析和综述均显示 ， 在预防心血管事件尤其心肌梗死方面 ， ACEI相较于ARB有明显优势 。
2014年我国浙江学者发表在JAMA内科学子刊上的一项包含35项随机临床试验的Meta分析也表明 ， 在糖尿病患者中 ， 与安慰剂相比 ， ACEI可显著降低全因死亡、心血管死亡、主要不良心血管事件的风险（降幅分别为13%、17%、14%） ， 其中心肌梗死风险降幅达21% ， 但ARB对这些事件无明显预防作用 。
作者认为 ， 对于糖尿病患者 ， 应考虑将ACEI作为预防死亡和合并症的一线药物 。
2017年 ， 上海第十人民医院徐大春等开展的一项包含38项随机对照研究、近5万人的Meta分析提示 ， 在心衰患者中 ， ACEI可显著降低全因死亡和心血管死亡风险（降幅分别为11%和14%） ， 而ARB在这些方面无明显益处 。
2017年 ， 加拿大北约克总医院Martin H Strauss等在一篇综述中指出 ， 尽管ACEI和ARB对脑卒中的预防效果相似 ， 但ACEI还能在高风险高血压、糖尿病、老年人、血管疾病、慢性心衰等患者中降低心肌梗死和死亡风险 ， 而ARB未能显示出类似获益 。
因此 ， 他们认为 ， 高危人群在选择RAAS抑制剂时 ， 应优选ACEI 。
ACEI和ARB的心血管获益差别 ， 主要在于两者的作用机制不同 。
ARB阻断血管紧张素1型（AT1）受体 ， 导致血管紧张素Ⅱ与AT2受体过度结合 ， AT2受体的过度激活后或会促进内皮细胞凋亡、抑制血管生成 ， 导致斑块不稳定、破裂 。
ACEI则通过抑制血管紧张素转换酶（ACE） ， 降低血管紧张素Ⅱ水平 ， 不激活AT1-4受体 ， 上调缓激肽和血管紧张素1-7的保护效应 ， 更大程度降低心肌梗死风险 。
中国循环杂志：JAMA子刊最新Meta分析：ACEI显著降低心梗风险28%，优于其他种类降压药！
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图2 ACEI与ARB对心血管保护的不同作用机制
这项最新的Meta分析还显示 ， ACEI、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂在降低总心血管事件（降幅约30%）、心血管死亡（降幅约20%）、脑卒中（降幅约35%）风险等方面效果相似 ， 而利尿剂似乎是预防血运重建的最佳药物 。
具体分析结果如下：
（1）在降低总的心血管事件风险方面 ， 与安慰剂相比 ， ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为29%、27%、17%、21%、27% 。
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