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【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南( 十 )


在晚期NSCLC一线免疫治疗中 ， PD-L1抑制剂阿特珠单抗也显示出良好的疗效 。 2018年12月6日 ， 美国FDA基于IMpower150研究结果 ， 批准阿特珠单抗＋贝伐珠单抗＋紫杉醇＋卡铂用于EGFR基因敏感突变阴性及ALK融合基因阴性的晚期非鳞NSCLC患者的一线治疗 ， 但阿特珠单抗目前尚未获得中国ＮＭPA批准上市 。
（３）NSCLC的二线免疫治疗：对于免疫检査点抑制剂在晚期NSCLC二线治疗中的应用 ，
CheckMate017和CheckMate057研究结果显示 ， 无论晚期鳞状NSCLC还是非鳞NSCLC ， 纳武利尤单抗二线治疗均较多西他赛显著延长患者的OS 。
美国FDA于2015年3月4日批准纳武利尤单抗单药用于既往含铂方案化疗后进展的转移性鳞状NSCLC的治疗 ， 于2015年10月9日批准纳武利尤单抗用于既往含铂方案化疗后进展的转移性非鳞NSCLC的治疗 。
CheckMate078研究结果显示 ， 与多西他赛相比 ， 纳武利尤单抗二线治疗中国晚期NSCLC 患者的OS 和ORR显著提高 。 2018年6月15日 ， CFDA批准纳武利尤单抗单药用于治疗EGFR基因敏感突变阴性和ALK融合基因阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的治疗 。
KEYNOTE-001研究结果显示 ， 帕博利珠单抗单药治疗既往治疗失败的晚期NSCLC具有良好的疗效 。 2015年10月2日 ， 美国FDA加速批准帕博利珠单抗用于治疗含铂方案化疗后进展且PD-L1表达阳性的转移性NSCLC患者 。 OAK研究结果显示 ， 与多西他赛比较 ， 阿特珠单抗二线治疗晚期NSCLC患者的中位OS显著延长 。 基于OAK研究结果 ， 2016年10月18日 ， 美国FDA批准阿特珠单抗单药用于晚期NSCLC 患者的二线治疗 。
另外 ， 多项中国原研PD-1/PD-L1抑制剂在晚期NSCLC患者一线和二线治疗的临床试验正在进行中 。
（４）广泛期SCLC的免疫治疗：免疫治疗在广泛期SCLC一线治疗中取得了突破性的进展 。
IMpower133研究结果显示 ， 与卡铂联合依托泊苷一线治疗广泛期SCLC比较 ， 联合阿特珠单抗后 ， 患者的中位OS和PFS显著延长 。 2019年3月18日 ， 美国FDA批准阿特珠单抗联合卡铂和依托泊苷用于广泛期SCLC患者的一线治疗 。
CASPIAN研究结果显示 ， 与传统化疗（依托泊苷＋铂类）一线治疗SCLC相比 ，徳瓦鲁单抗联合化疗延长了中位OS 。 基于此研究 ， 徳瓦鲁单抗联合化疗一线治疗SCLC的适应症获美国FDA优先评审资格 。
免疫治疗在广泛期SCLC的二、三线治疗领域也进行了一些探索 。 基于CheckMate032研究 ， 2018年8月17日美国FDA批准纳武利尤单抗单药用于治疗经过铂类化疗和至少一种其他疗法治疗过的转移性SCLC 。
（５）免疫治疗中应注意的问题：帕博利珠单抗的推荐给药方案为2mg/kg或200mg固定剂量 ， 静脉输注>30min ， 每3周给药1次 ， 直至出现疾病进展或不可耐受的毒性 。
纳武利尤单抗推荐给药剂量为3mg/kg ， 静脉注射 ， 持续60min ， 每2周给药1次 ， 直至出现疾病进展或产生不可耐受的毒性 。
患者在接受免疫治疗时可能出现免疫相关不良反应 ， 这些不良反应的发生率和严重程度总体低于常规化疗 ， 但有时不良反应比较危重 ， 如免疫相关的肺毒性、心脏毒性和肝脏毒性等 。
所以使用免疫检查点抑制剂全程治疗过程中都应注意对免疫相关不良反应的管控 ，具体可参照癌症免疫治疗学会（SITC）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）或美国临床肿瘤学（ASCO） 联合美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的相关指南 。
免疫治疗不断更新肺癌治疗的策略和理念 ， 但同时也存在诸多挑战 ， 如疗效标志物的选择、不同免疫检查点抑制剂药物的选择、治疗方案的选择、治疗时机和顺序的安排、假性进展和超进展的判断、不良反应的防控以及如何克服耐药等都需要不断探索和研究 。
（三）
外科治疗
Ⅳ期NSCLC化疗、靶向治疗和免疫治疗效果好的患者 ， 残存病灶可考虑手术切除 。 对于孤立性转移的Ⅳ期NSCLC患者 ， 应采取适当的有针对性的治疗措施 。 部分有单发对侧肺转移、单发脑或肾上腺转移的Ⅳ期NSCLC患者也可行手术治疗 。


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