肺癌：晚期小细胞肺癌有治愈可能吗？这样治，4周期近CR!( 二 )
疗效评价
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（4）durvalumab维持治疗
4周期化免联合治疗+胸部放疗完成后 ， 患者病灶明显控制 ， 继续进行durvalumab的单药维持治疗 。
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病例讨论
1. 免疫+化疗 ， 生存时间显著提升 ， 成为当前广泛期小细胞肺癌初治首选方案
2019年小细胞肺癌最重要的研究之一就是CASPIAN研究 ， 它打破了EP（依托泊苷+铂类）在广泛期小细胞肺癌的几十年的一线地位 ， 采用durvalumab+EP化疗的模式 ， 历史性将广泛期小细胞肺癌的生存时间提升到13个月 。 提出了新的治疗方案 ， 该方案已经写进NCCN指南 ， 并于近期获得FDA的批准 。 该案例的患者通过化免方案也快速为患者获得了PR的临床疗效 。
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2. 巧妙加用放疗 ， 放免联合 ， 协同增敏 ， 可选模式
该患者在3周期化免联合后 ， 肿瘤缩小了大半 ， 但未有完全消失趋势 ， 此时继续内科用药 ， 效果可能不会明显 。 且考虑到患者出现明显的骨髓抑制 ， 化疗的使用需要节制 。 此时采用放疗对于剩余病灶进行残存杀灭 ， 疗效也是非常显著的 ， 病灶随及缩小至接近完全消失 ， 为患者病情争取了最佳机遇 。 放疗能取得如此好的效果 ， 其中也得益于放免联合协同增效机制 。 放疗是目前对于局部病灶快速控制的主要方法 ， 且对病理类型无特殊要求 。 对于主病灶进行局部放疗可以很好地减低体内瘤负荷 ， 减缓对身体影响最大的病灶的增长速度 。 而同时放射治疗在快速杀伤局部肿瘤的同时 ， 释放了大量的肿瘤异型抗原 ， 不仅改变了局部的肿瘤微环境 ， 也激发了全身的免疫敏感性 。 因此在放疗之后或同步过程中加上PD1/PDL1免疫治疗 ， 无异于火上添薪 ， 使之前并不十分敏感的免疫药物 ， 通过各类正向、相加效应 ， 倍数放大疗效 ， 引起机体免疫系统对全身肿瘤病灶的疯狂攻击 ， 而获得1+1远大于2的临床治疗疗效 。 这方面比较经典的临床案例就是III期不可切除非小细胞肺癌的Pacific研究的成功 ， 在传统同步放化基础上加上durvalumab免疫巩固 ， 将患者的3年生存率提高到了57% ， 在其他类型肺癌的治疗中我们也可以善加利用两类治疗方式的联合 。
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3. 善用免疫维持 ， 低毒长效 ， 防止复发
临床医患朋友们都知道 ， 小细胞肺癌最大的治疗困局在于特别容易病情反复 ， 伴随反复的治疗耐药 ， 身体也消耗殆尽 。 因此 ， 在病情控制良好的情况之下 ， 要善用免疫维持治疗的方法 。 免疫药物利用免疫机制抗击肿瘤 ， 不会对身体造成较大的创伤 ， 比化疗维持更为安全 。 其次 ， 免疫的长效特质 ， 也持续改变肿瘤的免疫微环境 ， 为患者的病情长期控制奠定基础 。 在免疫时代 ， 免疫维持理念是临床医患值得重视的治疗理念 。
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天津医科大学肿瘤医院 肺部肿瘤内科 主任医师、副教授、博士生导师
中山大学肿瘤学博士
法国里昂第一大学访问学者
美国哥伦比亚大学/马里兰大学肿瘤学博士后
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会委员
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会委员
CSCO肺癌诊疗指南专家组成员
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