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「心在线」干货丨ACS 高血栓负荷，抽吸还是不抽吸，如何抉择？


血栓形成与急性心肌梗死的发生密切相关 ， 近80~90%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在症状出现后4~6小时内行冠脉造影 ， 表现为血栓性闭塞 。 冠状动脉血栓抽吸术主要针对急性冠脉综合征（ACS）患者冠状动脉内含有大量血栓的情况 ， 也是ACS高血栓负荷患者目前的一个研究热点 。
一 冠脉内血栓治疗进展
2012年TASTE研究纳入7244例STEMI 患者 ， 随机分入经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组或PCI+血栓抽吸组 。 随访30天的研究结果表明 ， PCI 组、PCI+血栓抽吸组死亡率分别是3.0%、2.8%（HR 0.94 ， 95%CI 0.72~1.22 ， P=0.63） 。 即使是对高风险群体 ， 如吸烟、糖尿病或有大量血栓患者来说 ， 两组患者的存活率也没有差异 。
2015年TOTAL研究纳入10063例STEMI患者 ， 随机分入血栓抽吸组（n=5033）或直接PCI组（n=5030） ， 主要终点是心血管死亡、卒中或心力衰竭 。 结果显示 ， 血栓抽吸组、直接PCI组180天的主要终点发生率无差异（6.9% vs. 7.0% ， P=0.86） ， 而血栓抽吸组30天的脑卒中发生率显著高于直接PCI组（0.7% vs. 0.3 ， P=0.015） ， 180天的脑卒中发生率也较高（1.0% vs. 0.5% ， P=0.02） 。
基于以上研究 ， 2018年ESC/EACT指南不推荐STEMI患者行血栓抽吸（IIIA） 。
二 冠脉血栓是否抽吸 ， 该如何抉择？
2017年我国冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识提出 ， 根据血栓负荷的最大线性尺寸 ， 对TIMI 血栓分级（TTG）如下 。
【「心在线」干货丨ACS 高血栓负荷，抽吸还是不抽吸，如何抉择？】0级：无血栓影；1级：可疑血栓；模糊、云雾影、病变轮廓不规则或闭塞部位突出管腔呈平滑新月影；2级：确定的血栓影像 ， 长度小于血管内径的1/2；3级：确定的血栓 ， 长度在1/2~2倍血管内径之间；4级：确定的血栓 ， 长度大于2倍血管内径；5级：血栓形成导致完全闭塞 。 根据以上专家共识 ， 冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一 ， 即提示高血栓负荷 。
? 闭塞近端血栓堆积 ， 超过内径3倍以上的长条形血栓；
? 冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径＞4.0 mm；
? 闭塞近端有＞5 mm的长条形血栓；
? 闭塞近端血管没有逐渐变细的管腔 ， 截断样或齐头闭塞；
? 闭塞近端存在漂浮的血栓；
? 闭塞远端造影剂滞留等 。
血栓抽吸的临床应用建议
STEMI 患者直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸 。 但对于血栓负荷较重、TIMI 血流0~1级、血管直径或供血范围较大、支架内血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者 ， 应用血栓抽吸可能获益 。 反复手动抽吸无效的患者 ， 可以考虑改用机械血栓抽吸 。
不推荐血栓抽吸的患者包括：抽吸装置需要通过无保护左主干病变（狭窄超过管腔直径50%以上）、抽吸装置需穿过原有支架网眼才能达到血栓抽吸部位、陈旧性或机化的血栓、严重凝血功能异常者 ， 如血液病导致的高凝状态等 。
对于急性心梗后未行直接PCI的患者 ， 择期PCI时使用血栓抽吸能否获益 ， 尚无明确证据 。
三 高血栓负荷的处理策略
1. 评估流程
ACS高血栓负荷患者是否行冠脉血栓抽吸的评估流程 ， 如下图所示 。
「心在线」干货丨ACS 高血栓负荷，抽吸还是不抽吸，如何抉择？
本文插图
图1. ACS高血栓负荷患者冠脉血栓抽吸评估流程 。
2. 抽吸次数与时间
一般将导管从病变近端至远端、再由远端至近端移动并抽吸定义为一次抽吸 。 单次抽吸时间不宜过短 ， 在回血变缓的病变部位应延长抽吸时间；部分患者经单次抽吸即可恢复TIMI 血流3级 ， 血栓负荷明显减轻 。
若抽吸后 ， 血栓负荷仍较重或TIMI 血流0~2级 ， 应多考虑多次抽吸 。 但抽吸总次数不宜过多 ， 操作时间不宜过长 ， 一般以回抽总血量不超过200 ml为宜 ， 以免造成患者失血过多 。


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