手术两百年@小儿麻醉该如何进行？有哪些注意要点？( 二 ) |麻醉科|药品|儿

静脉推注瑞芬太尼，浓度宜低，否则呛咳屏气会很明显。最好浓度在5ug/ml以下，并在丙泊酚起效之后推注。

静推瑞芬宜慢，心率可能会减慢，同时可以给一点阿托品，推完瑞芬等1分钟插管。

停药之前必须做好术后镇痛，或药物，或区域阻滞。否则瑞芬的“反跳痛”很明显，小儿会因此而烦躁。

体重比较大（>35kg）的患儿，瑞芬和丙泊酚的量可以小一点，同时给较少的肌松药，比如0.08mg/kg的顺式阿曲库铵。维持一样是七氟醚吸入复合瑞芬泵注。停药前常规拮抗肌松，同时做好术后镇痛。短小手术麻醉一样可以醒的很好。

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▲七氟醚
对于没有建立静脉通道的小儿，可以行七氟醚诱导。
具体方法：新鲜流量开6L/min ，挥发罐开8% ，面罩扣上，潮气量法也好，深吸气法也好，效果都差不多。
静脉通道都建立不了的小儿，多半也不怎么配合呼吸，一般最后都是按着吸。小儿平静之后，开放静脉通道，这时将新鲜流量开到4L/min ，挥发罐调到3% ，同时静脉给3mg/kg的丙泊酚，小儿自主呼吸停止后插管。
一般都能轻松插管，如果有担心，可以再给一点点肌松和镇痛，非常少的就够。另外整个过程一定不要停吸入，不然小儿很容易呼吸恢复，插管抵抗。

小儿身高估算：年龄*7+70
小儿体重估算：年龄*2+9
小儿气管导管外径的估算：年龄/4+4（如果是钢丝导管，还要减0.5）

简单的做法，也可以比较一下导管外径和小儿小指末端指节宽度。
气管导管选择有囊还是无囊，有些争议。有人建议6岁以下小儿使用无囊气管导管。也有人建议使用有囊气管导管，充气压力选择在气道峰压20~30cmH2O时听诊颈部有漏气时为最佳。（米勒麻醉学第8版P2511）
喉罩的选择
喉罩型号
患儿体重
1
小于等于5kg
1.5
5~10kg
2
10~20kg
2.5
20~30kg
3
30~50kg
喉罩的大小，也可比照：通气罩最宽处约合患儿三指宽，即食指中指无名指并起的宽度。

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导管深度，年龄/2+12 ，如果是经鼻插管，再加2 ，这个也有简便一点点的计算方法，深度就是导管外径*3 。
如果想严谨一些，也可以将气管导管插深，听诊双肺呼吸音，当听到左肺开始有呼吸音时，记录导管深度，然后根据手术体位的要求，再拔出1~3cm ，固定导管。
临床上碰到过一例病例，颈部后仰过伸的体位，为防止导管脱出，插得深一点。术后抽掉肩下垫枕，颈部前屈，导管滑入右主支气管，导致氧饱和度下降，实际应用中应注意。

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▲丙泊酚
好了，简版小儿麻醉上篇之诱导插管篇就讲到这里，敬请期待下篇维持拔管篇。
另外再次强调，本文不适用于小月龄，低体重，大手术的患儿。行文中如有不到之处，还请大家在留言区指正，欢迎讨论。
参考书籍：
摩根临床麻醉学第五版中文版
【手术两百年@小儿麻醉该如何进行？有哪些注意要点？】米勒麻醉学第八版中文版