看医界@急性肺栓塞死亡，医方被判赔11万！( 二 )
4.手术历时1小时 ， 术后予以Ⅰ级护理、吸氧、心电监护、止吐及营养神经等对症治疗 ， 医方的诊疗行为符合诊疗规范的规定 。 患者虽属于中老年病人 ， 但肢体运动不存在障碍 ， 手术时间较短 ， 不属于常规采取预防静脉血栓栓塞措施的人群 ， 故医方在患者术前及术后未应用预防静脉血栓栓塞的措施未违反临床诊疗指南的规定 ，不存在过失 。
5.医方在术后为预防颅内出血予以应用注射用矛头蝮蛇血凝酶2IU入壶 ， 符合该类手术的术后处理原则 ， 其用法及用量符合药品说明书范围 。 但医方在患者术前已考虑到有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能 ， 而该止血药具有类凝血酶样作用 ， 能促进血管破损部位的血小板聚集 ， 目前虽无关于血栓的报道 ， 但为安全计 ， 有血栓病史者禁用 。患者术后化验血小板较术前虽有一定程度的下降 ， 但仍高于正常值 ， 医方在应用止血药物前未对患者可能出现的风险进行评估 ， 继而决定是否应用或者减小止血药物剂量 ，医方的医疗行为存在不足 。
6.患者下地后突发意识丧失 ， 急行气管插管、胸外按压、心肺复苏等抢救措施 ， 并请相关科室会诊 ， 考虑面肌痉挛术后突发肺栓塞可能 ， 征得患方的同意 ， 予以肝素钠抗凝及阿替普酶溶栓治疗符合《肺血栓栓塞症诊治及预防指南》的规定 ， 患者为致命性高危肺血栓栓塞症 ， 医师根据患者的病情予以普通肝素5000U负荷量后 ， 予1000U/h维持泵入 ， 向家属交代出血风险后予rtPA20mg推注 ，医方的上述抢救措施不存在过失 。
最终结论 ， 医方的上述诊疗行为与患者出现急性肺栓塞 ， 继而因抢救无效最终死亡存在不能除外的因果关系 ， 建议 医方承担轻微责任 。
患方对鉴定结论不认可 ， 对鉴定中心进行了书面质询 ， 鉴定机构对质询问题进行了一一回复：
1. 本案者术前化验血小板511×109/l ， D-2聚体明显超出正常参考值范围 ， 请问鉴定专家 ， 以上检査结果是否提示患者具有下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的风险？本例患者是否“属于常规预防静脉血栓栓塞措施的人群”?
答：患者入院后医方完善了各项检查 ， 术前第一次血常规提示血小板638×10^9/L ， 3天后复查血小板511×10^9/L；并给予了下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓 ， 无手术禁忌 。 血小板升高的确属于血栓高危 ， 但血栓形成受很多因素影响 ， 血小板异常并非唯一的因素 。 术后患者肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动 。 医方在该患者的诊治过程中遵守了相关医疗规范 。 术前已进行了防范 ， 并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知 ， 血小板高不是手术绝对禁忌 ， 术后也嘱患者“适当下地活动” 。 本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防 。 关于是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病 ， 主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素 。 本患者没有上述因素 ， 故不需抗凝药物预防 。 关于术前机械预防措施 ， 是否应该放置滤网 ， 这个并非常规预防措施 ， 而且为有创性治疗 ， 因此机械预防也无必要 。 其它也没有更多的干预措施 。
2. “肢体运动不存在障碍 ， 手术时间短”就不用采取任何预防措施 ， 是否有相关依据?相对于本案患者进行过1个多小时神经外科手术、高龄、术前血栓相关化验结果明显异常等高风险 ， 以“肢体运动不存在障得 ， 手术时间短”为由不给患者提供预防措施不存在过错的依据是什么?
答：肢体运动不存在障碍 ， 手术时间短 ， 均为深静脉血栓形成的低危因素 。 医方已在术前术后进行相应评估及检查 ， 并在术后嘱患者早期下床活动 。 本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防 。 医方术前术后均按照诊疗规范进行评估及检查 ， 其它也没有更多的干预措施 。
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