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看医界@急性肺栓塞死亡，医方被判赔11万！( 三 )


3. 依据病程记录 ， 既然医方在术前考虑有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能 ， 按照临床实践 ， 如果考虑到有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能 ， 是否该进行血栓相关的预防措施?
答：医方术前已进行了防范 ， 下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓 ， 并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知 ， 无明显手术禁忌 。 患者术后恢复良好 ， 生命体征平稳 ， 并无任何静脉血栓发生的症状或体征 ， 如下肢肿痛及颜色改变等 。 术后第二天、第三天病历均记录“适当下地活动”、“逐步增加下地活动” ， 符合术后早期活动原则 。 医方给予了相关的预防措施 。
4.请问临床上对于下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞相关的预防措施包括哪些?是否有既可以预防血栓及肺动脉栓塞 ， 又不会给患者带来损害的预防措施 ， 比如机械预防等?
答：预防措施包括早期活动、药物、机械预防措施等 。 该患者术后肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动 。 术前是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病 ， 主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素 。 本患者没有上述因素 ， 故不需抗凝药物预防 。 功能神经外科手术为国际上公认的血栓低危、出血高危性手术 。 本案为功能神经外科开颅手术患者 ， 出血风险高、出血后果严重 ， 不适宜应用抗凝药物 。 关于术前机械预防措施 ， 是否应该放置滤网 ， 这个并非常规预防措施 ， 而且为有创性治疗 ， 因此机械预防也无必须 。 本患者术前做了超声筛查 ， 已充分遵循血栓预防相关指南的要求 。
5. 面神经根血管减压术是择期手术 ， 并非急诊手术 ， 请问专家术前查房记录显示患者术前血小板511×10^9/L、D-二聚体定量1.48mg/L ， 结果明显异常 ， 对于择期手术是否可以等待指标调整正常之后再行手术 ， 可否降低患者术后发生静脉血栓、肺动脉栓塞的风险?
答：面神经根血管减压术是择期手术 。 患者入院后完善各项检查 ， 诊断明确 ， 术前检查肝肾功、尿常规、术前传染病常规、胸片及心电图检查均未见异常 ， 腹部超声示肾囊肿；血常规提示血小板638×10^9/L ， 3天后复查血小板511×10^9/L；下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓 。 无明显手术禁忌 ， 术前向患者及家属于交代手术治疗风险及手术并发症可能 ， 患者及家属表示理解 ， 并在《面神经根显微血管减压术知情同意书》上签字 ， 说明患方已了解了手术风险 。 患者术前检查血小板升高 ， 血小板高不是手术绝对禁忌 ， 术前已进行了防范 ， 符合神经外科基本诊疗规范 。
最终 ， 法院依据鉴定意见 ， 按照鉴定结论判决医方对患者的死亡后果 承担10%的赔偿责任 。 赔偿患方医疗费890元、护理费200元、住院伙食补助费90元、营养费54元、丧葬费4713元、死亡赔偿金95186元、精神损害抚慰金10 000元 。 司法鉴定费15 000元 ， 由医方承担10% ， 1500元（ 共计11万余） 。
围术期抗凝如何做才能做到“万无一失”？
这起案件涉及的是术后常见的并发症下肢静脉血栓形成 ， 患者因为急性肺栓塞导致死亡 。看了鉴定专家的鉴定意见 ， 好像医方确实有过错：术前指标确实是不正常的 ， 进行一项可以再“择期”的手术 ， 说医方没有尽到谨慎注意义务也不算太牵强 。但是 ， 接着看了鉴定专家对于质询问题的答复 ， 似乎并没有手术的禁忌证 ， 术前评估也算是到位 ， 术后处理也算符合常规 。
轻微责任是怎样来的？大概是说本可以不让患者冒险手术 ， 手术推后就是了 ， 和患者说明白可能有风险 ， 劝说患者放弃手术才是正解 。
围术期血栓性疾病容易发生 ， 当然机理很复杂 ， 比如说应激、免疫、神经、内分泌 ， 反正多种因素综合作用的 ， 导致围术期 ， 特别是术后容易发生血栓性疾病 ， 比较常见的是下肢静脉血栓形成引发的肺栓塞 ， 或是心脑血管疾病 。 针对这些问题 ， 有很多国外的指南对围术期的风险评估、预防性抗凝治疗、出血风险干预等问题都进行了推荐 。 针对下肢静脉血栓形成和肺栓塞 ， 在2018年我国也发布了指南 ， 就是鉴定专家提到的《肺血栓栓塞症诊治及预防指南》 。对比着这个指南 ， 看看医方在诊疗过程中是否有过错 。


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