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体检肺栓塞看CTPA，学不会我拜你为师( 三 )


体检肺栓塞看CTPA，学不会我拜你为师
本文插图
最后的最后 ， 要记住：典型的肺栓塞不多见 ， 其他疾病不能解释患者的呼吸问题 ， 就要考虑肺栓塞 。
借助于上述文章 ， 我们最后来看看肺栓塞的诊断和诊治思路 。
干货大放送
让你不漏掉每一个肺栓塞！D-二聚体高 ， 这个病人有肺栓塞吗？现在谈肺栓塞必然紧张 ， 临床中很多病人查凝血谱都会见到D-二聚体高 ， 到底有没有PE？要不要做CTPA可能会比较难以决策 。 这里结合UpToDate进展进行总结
PE可能性有三种 ， 我们按照Wells标准进行分层
Wells标准：
有DVT的临床症状(3分)；其他诊断的可能性低于PE(3分)；心率>100次/分(1.5分)；制动≥3日 ， 或者前4周内手术史(1.5分)；既往DVT/PE(1.5分)；咯血(1分)
根据上述6项得分合计得出三层PE验前概率：低概率(<2分) ， 中等概率(2-6分) ， 高概率(>6分) 。 不同风险的诊断思路是不同的 。
低PE概率使用PERC排除标准进行决策：
年龄<50岁 ， 心率<100次/分 ， 氧饱和度≥95% ， 无咯血 ， 无使用激素 ， 既往无DVT或PE病史 ， 无单侧下肢肿胀 ， 近四周内无需要住院的手术或外伤史
如果患者满足上述所有8项内容 ， 可排除肺栓塞 ， 无需进一步检查 ， 否则需进一步完善D-二聚体或影像学检查
若低PE概率患者不能应用PERC标准(如住院患者和危重患者)或PERC阳性时 ， 需要做D-二聚体检测并采用如下原则：
D-二聚体<500ng/mL时 ， 无需进一步检查 ， D-二聚体≥500ng/mL时 ， 应进行诊断性影像学检查 ， 最好用CTPA 。
中等PE概率
应测定D-二聚体 ， D-二聚体<500ng/mL时 ， 通常无需进一步检查 。 然而 ， 一些专家会对特定患者实施诊断性影像学检查 。 如对于心肺储备有限的患者(即不能良好耐受PE) ， 或者PE临床概率处于中等范围上段(如Wells评分4-6分)的患者 ， 可考虑影像学检查 。 当D-二聚体≥500ng/mL时 ， 应进行诊断性影像学检查 ， 最好采用CTPA 。
高PE概率
高PE概率或者PE临床怀疑度低或中等且D-二聚体≥500ng/mL的患者 ， 大多应做CTPA 。
需行影像学检查时 ， CTPA为首选方式 。 V/Q扫描仅用于有CTPA禁忌证的患者 ， 例如中度或重度造影剂过敏的病史、发生造影剂肾病风险高(eGFR<30)、低血压、晚期心力衰竭 ， 或者由于病态肥胖或平躺困难而不能耐受CT扫描 。 当CTPA不能确诊或需要额外检查(例如影像学检查结果为正常但临床仍高度怀疑PE)时 ， 也可能需行V/Q扫描 。
CTPA结果解读：有你想不到的坑
对于接受CTPA的患者 ， 采用以下原则：若阳性CTPA显示充盈缺损 ， 确诊为PE；CTPA结果正常表明PE的可能性低 ， 通常无需进一步检查 ， 除非怀疑成像不充分(例如 ， 造影剂推注时机不当和肺动脉显影不充分) ， 或者CTPA虽正常但出于其他原因临床仍高度怀疑PE；CTPA结果不明确时 ， 可能有必要进行其他影像学检查 ， 比如V/Q扫描 。
V/Q扫描结果解读：有你想不到的坑
不论患者临床概率如何 ， V/Q扫描结果正常则无需进一步检查；若患者V/Q扫描结果为PE概率低且临床概率低(如 ， Wells评分<2分 ， 则不必做进一步检查；若患者V/Q扫描结果为PE概率高且临床概率高(如 ， Wells评分>6分) ， 需要立即治疗；V/Q扫描结果和临床先验概率的所有其他组合情况时 ， 都不能确定PE ， 需进一步检查 。
D-二聚体结果解读：有你想不到的坑
若认为患者的PE风险低 ， 则D-二聚体<500ng/mL能有效排除PE ， 通常无需进一步检测 。 这包括有PE既往史的患者、就诊延迟的患者和住院患者 。 相反 ， 若D-二聚体>500ng/mL ， 则提示应进一步行诊断性影像学检查 。


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