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[]肝脓肿诊疗——用全科医学思维明确发热原因

[]肝脓肿诊疗——用全科医学思维明确发热原因
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肝脓肿是常见的肝脏系统感染性疾病 ， 严重时可危及患者生命 ， 必须早发现 ， 早治疗 。但是肝脓肿患者的症状不典型 ， 缺乏特异性 ， 容易误诊 。
肝脓肿常以发热为主要症状 ， 而发热并不是肝脓肿的特异性症状 ， 本例患者自患病起 ， 反复发热 ， 上腹部有饱胀感 ， 右上腹压痛 ， 提示消化系统可能有问题 。所以在检查血常规评估感染程度的同时 ， 全科医生还考虑了患者的肝胆或胃部是否存在问题 。于是进行了肝功能检查 ， 患者的肝功能检查示直接胆红素及碱性磷酸酶异常 ， 提示患者肝脏实质及胆管可能存在问题 ， 另外 ， 肝胆脾胰彩超结果提示不排除肝脓肿 ， 综上将患者收入肝胆外科 。在肝胆外科行上腹部增强CT ， 确诊为肝脓肿 。以此可见 ， 当患者症状不典型时 ， 全科医生会把患者当作一个整体 ， 由各个系统、器官、组织构成 ， 全科医生根据症状、病史、检查结果的提示 ， 从整体范围来分析患者病情 ， 而不是孤立地仅分析某个系统或器官 。
发热发热是全科医生在临床实践中最常见的主诉症状之一 。导致发热的原因很多 ， 但由于发热对于很多疾病来讲并不是特征 ， 所以对其病因的诊断非常困难 。要明确发热的原因 ， 不仅需要有丰富的临床知识 ， 还需要有识别高危发热的经验 ， 这是对医生的一个考验 。一般来讲 ， 对于持续发热而未明确病因的患者 ， 需要从以下几个方面评估：详细的病史；仔细的体格检查；血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白 ， 尿液分析；有条件者在使用抗生素之前进行血培养； 甚至还需要进行肝功能以及胸部X 线等检查 。如有症状或体征指向某个特定器官系统的病变 ， 应进行进一步化验、影像学检查等 。引起发热的原因通常包括以下几个方面：（1）细菌、病毒、真菌等感染；（2）恶性肿瘤 ， 如：白血病；（3）系统性风湿病 ， 如：血管炎和类风湿关节炎等 。对于全科医生 ， 发热的处理原则是明确诊断 ， 找出发热原因 ， 针对病因进行治疗 ， 必要时给予解热镇痛药（例如：对乙酰氨基酚） ， 同时给予支持治疗（如：静脉补充液体及电解质等） 。全科医生要尽量确定是感染性发热还是非感染性发热 ， 辨别急危重症 ， 必要时能够及时向专科转诊 ， 避免贻误最佳治疗时机 。
胆红素及碱性磷酸酶升高胆红素分为直接胆红素和间接胆红素（即结合胆红素和非结合胆红素） 。血清中的胆红素正常反映了胆红素生成和代谢之间的平衡 。间接胆红素水平升高的原因通常是胆红素合成过度、摄取受损或结合受损 ， 其最常见于吉尔伯特综合征及溶血 。而高结合胆红素血症通常是由于胆红素排泄减少或逆流入血导致 ， 常见于肝内胆管结石、胆结石、肝寄生虫病、病毒性肝炎等 。直接胆红素升高通常意味着胆管梗阻、肝内胆汁淤积、肝实质损伤等 ， 所以当直接胆红素升高时 ， 要首先考虑患者是否存在胆管梗阻或者肝实质受损 ， 并进行肝脏影像学检查以确认 ， 比如：肝胆脾胰彩超、CT 或磁共振成像 。当患者肝脏病变时 ， 其代谢功能受到影响 ， 血清碱性磷酸酶也会升高 。有一种理论认为 ， 肝胆疾病中血清碱性磷酸酶水平上升是由于肝脏合成碱性磷酸酶增加并随后释放入血液所致 。
肝脓肿细菌性、真菌性和阿米巴肝脓肿是最常见的内脏脓肿类型 。肝脓肿通常出现于糖尿病、肝胆疾病和肝胆术后 。近年来由于肝脏疾病介入治疗、消化道内镜检查数量增加以及影像技术的提升 ， 化脓性肝脓肿的发病率呈上升趋势 。超声检查肝脓肿具有无创伤、敏感性高且经济实惠的优势 。化脓性肝脓肿患者死亡率高 ， 因此及时诊断和治疗对预后至关重要 。当患者疑似化脓性肝脓肿时 ， 应先进行血培养 ， 然后进行经验性静脉抗感染治疗 。细菌性肝脓肿占内脏脓肿的48% ， 在亚洲某些地区 ， 肺炎克雷伯菌是细菌性肝脓肿的主要原因 。明确而及时地诊断肝脓肿 ， 在临床上并不是一件容易的事情 ， 因为肝脓肿的临床表现通常非特异性 。临床医生对这种疾病的熟悉程度和认识程度是确定诊断的重要条件 ， 详细了解患者的病史和既往史 ， 如：腹部手术、创伤史 ， 是否患有糖尿病等 ， 对及时明确诊断肝脓肿非常有帮助 。化脓性肝脓肿的典型首发症状是发热 ， 感染性疾病患者基本均有发热症状 ， 所以发热并不是肝脓肿的特异性症状 ， 因此仅以发热为主要症状的肝脓肿患者在就诊过程中非常容易被误诊或漏诊 。肝脓肿患者可能数周仅表现出发热、恶心、呕吐、厌食、虚弱和全身不适等症状 ， 腹部或胸膜疼痛、体质量减轻和腹泻是少见症状 。因此 ， 如果患者出现不明原因的腹部不适和发热情况 ， 临床医生一定要考虑化脓性肝脓肿 。多发性肝脓肿患者通常会出现更严重的发热 ， 症状较单发性肝脓肿严重 。肝脓肿患者腹部压痛发生率较低 ， 使疾病更加隐匿 ， 随着病情的进展 ， 肝脏可能会变软变大 ， 但是除非医生特别仔细地检查患者右上腹部区域 ， 否则也很难发现这些异常体征 。常规的实验室检查对确诊几乎没有帮助 。肝功能表现异常通常反映肝脏本身的潜在疾病 ， 并非肝脓肿的特异反应 。由胆管阻塞引起的脓肿 ， 患者的胆红素和碱性磷酸酶水平通常会升高 。此外 ， 化脓性肝脓肿与发生急性胰腺炎的风险呈正相关 ， 可能发生并发症 ， 如：胸膜或肺部炎症、腹膜炎、膈下或肝下脓肿 。


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