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『』警惕！病历书写中一个意想不到的小错误，可能面临赔偿或撤职

对于医务人员来说 ， 病历书写是日常工作中免不了的事项 ， 但病历书写涉及到很多法律问题 ， 需要特别注意 。今天 ， 我们结合案例 ， 分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训 。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助 ， 规避这些“小错误”引发的大纠纷 。
『』警惕！病历书写中一个意想不到的小错误，可能面临赔偿或撤职
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病人A急诊被送进医院 ， 接诊时 ， 急诊大夫询问病史 ， 病人没说有心脏病史 。后来病人在抢救的过程中发生了心衰、心脏问题时 ， 家属又说病人有心脏病史 ， 而当时 ， 已经错过了最佳抢救时间 。
最后病人去世 。这位急诊大夫后来很担心 ， 病人有这个病史 ， 但是开始没给他写上 ， 会不会存在法律纠纷呢？这位大夫后来就在病历上补上了心脏病史 。而此时 ， 他却犯了一个致命的错误 。
最后 ， 患者家属真的把医院告上了法庭 。但是 ， 当律师拿出来这个病历做研究的时候 ， 发现医生既然已知道患者有心脏病史 ， 却没有采取相应措施 。本来是患者瞒报的过错 ， 却转嫁到了医生头上 ， 这种情况可直接推定为医生过错 。
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实际上在病人的处理上 ， 医生没有问题 ， 因为当时治疗处理 ， 都是按照病人的主诉、症状做了相应的处理 ， 而且很及时 。之所以病人去世 ， 是因为病人隐瞒了一部分病史 ， 结果就因为医生的一步修改 ， 医院赔了20万 。
如何书写病例才能规避风险
1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历 。
不能说根据医生的需要 ， 事后去改一改 ， 完善一下 ， 有时候反而画蛇添足 。
2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤：（1）采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；（2）病历缺页、缺资料；（3）重抄病历、完善病历 。
3、病历记录要及时：医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写 。
如首次病程记录须在入院8小时内完成 ， 大病史必须在入院24小时内完成 ， 危重病情告知必须即刻完成 ， 手术及麻醉告知签字必须在术前完成 ， 术后首次病程记录必须在术后即刻完成 ， 手术记录必须在术后24小时内完成 ， 抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等 。
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此外 ， 根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ， 每天至少1次 ， 记录时间应当具体到分钟 。对病重患者 ， 至少2天记录一次病程记录 。对病情稳定的患者 ， 至少3天记录一次病程记录 。”
如病历记录没有在法定时限内完成 ， 一旦发生医疗纠纷 ， 尤其在病历封存后再补写的各种记录 ， 要作为证据使用就不具有合法性了 。
4、病历记录要完整
病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录 ， 要详细、周全；
病程记录：患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果；
病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴 。
病历书写过程中能修改吗？
患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产 ， 12月31日产妇顺利生产 。产后因出血较多 ， 给予补液、缩宫治疗 ， 医嘱输血400ml ， 后产妇出血又有增多现象 ， 上级医生决定给予输血800ml 。值班医生在备血单和输血单上 ， 将原来400毫升的4直接涂改成8…… ， 1月1日产妇死亡 。产妇死亡后 ， 家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时 ， 输血单有涂改 ， 实际输血量不足导致出血性休克死亡 。


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