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[三尖瓣]“绿宝书”丨精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（2）

上期我们介绍了心脏四腔切面横断、心脏三维结构模型、心耳和三尖瓣等结构（“绿宝书”丨精美图谱 ， 生动形象！换个方式看心脏解剖（1）） ， 本期我们接着上期 ， 讲解心脏中的肌袖、欧式脊、冠状静脉窦口、Koch三角、右室流入道和流出道等的结构及临床意义 。
肌袖
我们注意到上腔静脉、下腔静脉开口于右房 ， 但是很奇怪 ， 我们没有找到上下腔静脉瓣 。问题来了 ， 如果没有静脉瓣 ， 心房收缩时血流难道不会倒流回上下腔静脉？其实 ， 右心房在上下腔静脉口进化出肌袖这么一圈肌肉 ， 这圈肌肉移行到上下腔静脉口 ， 在心房收缩时肌袖随之收缩 ， 虽不足以封闭腔静脉口 ， 但由于流体力学原因 ， 其产生湍流 ， 可以对抗心房压力 。
不过 ， 这些肌袖有具备潜在起搏功能的P细胞 ， 左房肺静脉口的肌袖电活动尤其活跃 ， 常成为房颤的“罪魁祸首” ， 目前环肺静脉消融就是这个机理 。这个是左房内容 ， 现在我们还是先回到右房 。
欧式脊
严格地说 ， 下腔静脉曾经是有静脉瓣的 ， 在胚胎期它负责引导血流进入卵圆孔 。随着卵圆孔封闭 ， 下腔静脉瓣也逐渐退化 ， 最终退化成连接下腔静脉口和卵圆孔前段的一个隆起结构 ， 称欧式脊 ， 也有的直接称它为下腔静脉瓣 。如果欧式脊退化得不够好 ， 比较长 ， 称欧式瓣；如果退化故障 ， 甚至形成网状结构 ， 则叫希阿里网 ， 也称Charis网 ， 这样一个结构就有5个不同名称 。
Charis网虽然很少见 ， 但确实是个很麻烦的结构 ， 麻烦在什么地方？它经常会被超声医生误诊为三尖瓣脱垂、左房粘液瘤 ， 甚至装起搏器时还会缠绕导丝 ， 所以做择期PCI或电生理检查时 ， 有条件的话先做个心脏超声探探路 ， 了解心脏解剖结构有没什么异常 。
欧式脊还有一个作用 ， 它可以作为卵圆孔穿刺的标志 。在欧式脊后方为房间隔 ， 连接左右心房 ， 比如刚才提到的 ， 在卵圆孔穿刺是进入左房 。而在欧式脊前方为房室隔 ， 连接右心房和左心室 ， 从这个地方穿刺过去是进入左室流出道 。下图的角度有助于读者理解欧式脊的解剖特征（图1） 。
[三尖瓣]“绿宝书”丨精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（2）
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图1. 房间隔、房室隔与左房左室对应解剖位置示意图 。
冠状静脉窦口
心脏大部分静脉血由心大静脉、心中静脉、心小静脉汇入冠状窦静脉 ， 通过冠状窦回流入右心房（图2） 。冠状窦口下缘有冠状窦瓣 ， 又叫Thesbesian瓣 ， 不是所有人都有 ， 出现概率约50% 。过去这个解剖结构不受重视 ， 随着导管消融和三腔起搏器-心脏再同步化治疗（CRT）的开展 ， 冠状窦成为很重要的一个解剖结构 ， 因为通过这里可以用冠状静脉窦电极进行电位标测 ， 同时这个地方也是CRT左室后静脉电极必经之路 。
[三尖瓣]“绿宝书”丨精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（2）
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图2. 冠状静脉解剖示意图 。
有趣的是 ， 冠状静脉血流方向和造影剂方向相反 ， 要在这里造影 ， 造影剂会流回右心房 ， 根本没办法成像 ， 因此要在冠状静脉窦口用球囊打气把它封闭 ， 才能实现造影 。我们知道 ， 左主干不能断流太长时间 ， 这个思维定式被带到冠状静脉窦 ， 影响了造影方法 ， 开始谁也不敢用球囊在这里封闭太久 ， 后来才发现 ， 原来封闭冠状静脉窦口并没有那么可怕 。
Koch三角
在欧式脊旁边还有一条小小隆起叫tadaro腱（图3） ， 它是一条纤维状结构 ， 前面提到过三尖瓣隔瓣瓣环（隔瓣瓣环10） 。tadaro腱、三尖瓣隔瓣瓣环和冠状窦口围成一个三角区域 ， 大家一定猜到了这个重要的解剖结构就是Koch三角 。


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