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[三尖瓣]“绿宝书”丨精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（2）( 二 )


[三尖瓣]“绿宝书”丨精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（2）
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图3. 右房解剖结构示意图 。（1）卵圆孔；（2）下腔静脉口；（3）欧氏脊；（4）tadaro腱；（5）三尖瓣隔瓣瓣环；（6）冠状静脉口；（7）右心房峡部；（8）室间隔膜部 。
Koch三角在导管消融和心律失常形成机理上都有重要的意义 。我们先了解下Koch三角定义 。Koch三角内侧斜边为tadaro腱 ， 外侧斜边为三尖瓣隔瓣瓣环 ， 底边由a、b、c三部分组成 ， b为冠状静脉窦口直径 ， a为冠状静脉窦口到tadaro腱的最短距离 ， c为冠状静脉窦口到三尖瓣隔瓣瓣环的最短距离 。大家可以从图上看到Koch三角顶部刚好就在室间隔膜部下方 ， 因此 ， 从冠状静脉窦口到室间隔膜部就是Koch三角的高h（图4） 。
[三尖瓣]“绿宝书”丨精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（2）
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图4. Koch三角解剖位置示意图 。
Koch三角意义在哪里？现代电生理研究发现 ， 房室结折返性心动过速（AVNRT）的快径路和慢径路并不在房室结内 ， 如果它们在房室结内就有麻烦 ， 射频治疗对AVNRT就束手无策 ， 因为房室结可不能被消融 ， 不然就会导致III度房室传导阻滞 。遗憾的是 ， 很多教科书仍然沿用既往的图示 ， 很容易引起误导 。
既然快慢径路在Koch三角区域内 ， 那导管消融就安全多了 。tadaro腱附近一般是快径路的范围 ， 三尖瓣隔瓣瓣环附近是慢径路的范围 。从上图可以看出 ， Koch三角顶部很靠近房室结 ， 在这个位置消融很容易引起房室结损伤 ， 应该格外小心 。
另外 ， 这个区域也经常是房室交界区心律的起源点 ， 而并不像既往认为的是在希氏束附近的位置 。理解了这个解剖部位和电生理特点 ， 有助于理解《黄宛临床心电图学》房室交界区心律章节的内容 。
右房峡部
在下腔静脉口和三尖瓣环之间有个右房后窝 ， 也叫右房峡部 ， 它是心脏比较薄的几个位置之一 ， 电生理检查时很容易引起损伤 。
围绕着三尖瓣环折返的右房房扑是最多见的一种房扑类型 ， 峡部是它的必经之路 ， 所以也叫峡部依赖性房扑 。按激动顺序分为右房逆时针房扑（I型房扑）和右房顺时针房扑（II型房扑） 。
右室流入道和流出道
下面穿过三尖瓣进入右心室 。中国古代有一位长期拒绝使用漏斗而名垂青史的名人 ， 他就是卖油翁 。右心室有个漏斗部 ， 大家猜一猜这个漏斗应该放在心脏哪里？
现在为大家揭开这个谜底 ， 在下图这个位置（图5） 。这是一个倒放的漏斗 ， 漏斗是用来“打酱油”的 ， 右心室这个漏斗负责收集右心室流出道的血液汇向肺动脉 ， 由于这个漏斗形似圆锥体 ， 故在这个位置的右室前壁叫动脉圆锥部 。
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图5. 右室流出道位置示意图 。
那何谓右室流出道、流入道？下图直接模拟血流 。从三尖瓣流入的血流位置较低 ， 代表流入道；血流经心尖发生转折 ， 流向位置较高的肺动脉瓣 ， 代表流出道 ， 见斜线处（图6） 。
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图6. 右室流出道血流方向意图 。
下面是心电图中比较重要的一个知识点 。在额面电轴上I、II、III、AVR、AVL、AVF探测电流方向如图所示（图7） ， 当心室除极综合向量在额面投射方向与探测电流方向一致 ， QRS主波向上 ， 反之主波方向向下 。


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