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医学界内分泌频道|老年糖尿病管理艺术——权衡利弊，量体裁衣( 二 )


02. 低血糖风险较低的药物类别是首选：2020ADA指南[10]建议 ， 应监测老年患者的低血糖 ， 调整血糖目标和用药方案 ， 以最大程度地减少降血糖事件的发生 ， 降低低血糖事件带来的主要不良后果 。 老年糖尿病的血糖管理以不增加低血糖发生风险为前提 ， 根据血糖特点、结合其合并症和/或并发症情况、评估主要器官功能状态 ， 选择安全（尤其是低血糖风险低）、有效的降糖药物 。
03. 简化降糖方案：2020ADA指南[10]建议 ， 对于老年糖尿病 ， 在可实现的HbA1C控制目标范围内 ， 通过简化治疗方案以减少低血糖的风险和多重用药 。
DPP-4i是老年糖尿病患者有效、安全、简便的治疗选择二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）能够升高活性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激素的浓度 ， 以葡萄糖依赖性的方式刺激β-细胞释放胰岛素 ， 同时减少α细胞分泌胰高血糖素 ， 降低血糖的同时低血糖风险低、耐受性良好 ， 2018版《中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施专家共识》将DPP-4i推荐为老年T2DM降血糖药物的基础用药选择之一[4] 。
?中国老年糖尿病中有效性、安全性新证
2020年发表在《Acta Medica Mediterranea》期刊的一项最新随机对照研究 ， 探讨了DPP-4i利格列汀联合二甲双胍治疗中国老年T2DM的疗效和安全性[11] 。
研究纳入2014年3月至2016年3月之间住院治疗的200例中国老年T2DM患者（患者年龄在63-87岁之间 ， 平均年龄70.29岁） ， 患者随机分为治疗组[使用利格列汀（5mg ， 每日1次）联合二甲双胍（500mg ， 每日3次）治疗]和对照组[使用二甲双胍（500mg ， 每日3次）治疗] ， 两组各100例患者 。 评价利格列汀联合二甲双胍治疗的有效性及安全性 。
研究结果表明 ， 与治疗前相比 ， 治疗后两组患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后两小时血糖（2h PPG）较基线均显著降低（p<0.05）；与对照组相比 ， 治疗组治疗后各指标降低更显著(图1)：
? HbA1c：治疗组HbA1c自基线的8.31%平均下降2.42% ， 对照组自基线的8.27%平均下降1.26% ， 治疗组较对照组进一步降低HbA1c达1.16% ， p<0.05； ? FPG：治疗组FPG从基线的9.42mmol/L平均下降4.19mmol/L ， 较对照组进一步降低FPG达1.71mmol/L ， p<0.05； ? 2h PPG：治疗组2h PPG从基线的14.28mmol/L平均下降5.81mmol/L ， 较比对照组进一步降低2h PPG达1.74mmol/L ， p<0.05 。
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本文插图
图1 治疗后两组患者的HbA1c、FPG、2h PPG水平
与对照组相比 ， 治疗组治疗后患者的空腹C肽水平、2小时餐后C肽水平、空腹胰岛素水平、2小时餐后胰岛素水平、胰岛β细胞功能（HOMA-β）显著增加（p<0.05） ， 胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）显著减少（p<0.05） 。 此外 ， 相比对照组 ， 治疗组身体质量指数（BMI）及血尿酸水平也显著降低 。
研究也体现出利格列汀联合二甲双胍的安全性 ， 治疗组总体不良反应发生率为15% ， 显著低于对照组（15% vs. 26% ， p<0.05）；治疗组的低血糖发生率显著低于对照组(8%vs. 15%,p<0.05）；此外 ， 治疗组患者耳鸣、头痛、便秘、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等不良反应发生率均显著低于对照组（p<0.05）（表1） 。
表1 两组患者的不良反应发生率
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本文插图
?大型CVOT研究老年亚组再证长期CV和肾脏安全性
DPP-4i利格列汀在老年糖尿病患者中具有良好的心肾安全性 。 2020年在《Diabetes Obesity and Metabolism》杂志上发布的CARMELINA研究老年人群亚组数据分析了＜65岁、65岁至75岁和≥75岁不同年龄段老年人群 ， 平均年龄为65.9岁(75岁以上17.4%和80岁以上5.9%) ， 中位随访时间为2.2年 。


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