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医学界心血管频道|ACC前主席：“易损斑块”理念有缺陷！减少冠脉事件到底该怎么做？


如何减少冠脉事件~
美国心脏病专科领域排名第一的全球顶级医疗中心克利夫兰诊所血栓和血管生物学中心主任 ， 美国心脏病学会（ACC）前主席Steven Nissen不久前在JACC上发文称 ， 针对单一的易损斑块的努力可以停止了！
要知道Steven Nissen过去二十年的研究集中于血管内超声（IVUS）成像在冠状动脉粥样硬化进展和退化中的应用 。 他曾担任多项大型IVUS多中心动脉粥样硬化试验的国际首席研究员 。 而IVUS可是检测易损斑块的一项热门技术 。
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Steven Nissen ， MD
克利夫兰医学中心心血管内科主任 ， Joseph J Jacobs血栓和血管生物学中心主任 。 2006年3月至2007年3月美国心脏病学会主席 。 曾担任6项使用IVUS评估冠心病的主要试验的首席研究员 ， 他以心脏病专家、病人支持者和研究人员的身份工作 ， 拥有超过35年的医生经验 。 Steven Nissen在过去二十年的研究专注于血管内超声（IVUS）成像在研究冠状动脉粥样硬化进展和退化中的应用 ， 以IVUS技能方面的开创性工作和在动脉粥样硬化患者中的应用享誉世界
此次 ， Steven Nissen引用爱因斯坦对“精神错乱”的定义：一遍又一遍地做同样的事情 ， 并期待得到不一样的结果 。 以此来形容目前想识别“易损斑块”的各种花样百出的冠状动脉成像方法是无意义的 ， 想证明斑块存在特定的表型 ， 以提示疾病有严重的不良预后的想法是徒劳的 。 “易损斑块”的整个概念从根本上来说是有缺陷的 ， 冠状动脉事件的病理生理学其实没有大家想象的简单[1] 。
Steven Nissen批判“易损斑块”的依据
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“易损斑块”概念仍存在争议
“易损患者”（vulnerable patient）作为冠心病管理的热词已经被心血管医师广为接纳 。 通常说的易损患者包括易损斑块、易损血液和易损心肌 。 易损斑块是指所有不稳定和易于发生血栓以及可能快速进展为罪犯斑块的动脉粥样硬化病变 。 易损血液即易于形成血栓的血液 ， 是指体内凝血、抗凝及纤溶之间的平衡失调而导致的处于高凝状态的血液 。 易损心肌则是指因心肌细胞电不稳定而易发生致命性心律失常的心肌 。
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然后 ， 作为“易损患者”三大构成因素之一、且为起始概念的“易损斑块” ， 仍然存在众多争议和争论 。
易损斑块的概念最早是由Muller等人在1994年提出的[2] 。 然后 ， 1999年希腊的研究人员在冠状动脉内放置了含有高精度热敏电阻的导管来测量血管壁的温度[3] 。 他们报告说 ， 冠状动脉正常的患者表现出均匀的温度 ， 但不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者在病变部位有明显的 "温度特异性" 。 这项研究引起了人们对发现所谓“热斑块”的兴趣 ， 但在一系列狂热的研究过后 ， “热斑块”的热潮基本上退却了 。
Steven Nissen还在文中吐槽：许多年前 ， 在热成像热潮中 ， 自己在一个现场课程中惊恐地看着一个介入性心脏病医生测量斑块温度 ， 然后在非显著狭窄处放置了一个支架以 "预防 "未来的冠状动脉事件 。 Steven Nissen指出等待特定易损斑块破裂的概念过于简单 。 事实上 ， 已经证明能够减少冠状动脉事件的治疗方法都是全身性的 ， 例如降脂治疗、抗血小板治疗和抗炎治疗 。
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“易损斑块”仍然没有大型研究 （RCT等） 证实临床获益
作为IVUS多中心动脉粥样硬化试验的国际首席研究员 ， Steven Nissen总结说目前整个领域缺乏一个精心设计的前瞻性双盲的RCT研究来证实检测易损斑块 ， 可以明显降低发病率及死亡率 。
以同期Yamamoto等人发表的一项前瞻注册研究[4]为例 ， 研究发现 ， 脂质斑块与远期事件不相关 。 且介入治疗富含脂质斑块病变是安全的 ， 不影响介入治疗短期或2年预后 。 该研究规模大 ， 共有1189例患者在PCI术前接受了1283个病灶的红外光谱显像检查 。 但研究不是随机化的 ， 其主要假说也写的比较模糊 。


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