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医学界心血管频道|ACC前主席：“易损斑块”理念有缺陷！减少冠脉事件到底该怎么做？( 二 )


但即便是被广泛引用的PROSPECT研究[5]（虽然是一项前瞻性、多中心的研究） ， 其结果对于成功接受PCI治疗的ACS患者 ， 随访期间罪犯病变和非罪犯病变再次发生MACE的发生率相似 ， 且PROSPECT研究的特异性不足 ， 在VH-IVUS发现的595处TCFA中 ， 仅有26处TCFA在随访的3.4年中发生MACE ， 且大部分观察到的不良后果都是“软”终点 ， 例如因不稳定型心绞痛住院或血运重建 。 因此 ， 研究对易损斑块的评估方法不能应用于指导临床PCI治疗 。
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易损斑块检测技术尚缺高质量证据 ， 且许多检测的并发症异常危险
Steven Nissen说在“易损斑块”理论的驱动下 ， 易损斑块检测技术层出不穷：热成像、血管内超声（IVUS）虚拟组织学、光学相干断层扫描称（OCT）、血管镜、血管内磁共振、近红外光谱（NIRS） ， 血管内弹性成像、多探测器计算机断层扫描和正电子发射断层扫描 。 但这些方法均未通过精心设计的随机对照研究得到验证 ， 也没有作为常规的临床应用[1] 。
影像检测的并发症时有发生 ， 约有十六分之一[1] ， 且某些并发症异常危险 。 如 PROSPECT研究中11例患者在 IVUS检查中出现严重不良事件（10例冠脉夹层 ， 1例冠脉穿孔） ， 提示IVUS检查本身存在风险[5]；Yamamoto等人的研究里有9例患者出现红外光谱显像相关并发症 ， 其中1例发生围手术期心肌梗死 ， 1例需要紧急搭桥手术[4] 。
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动脉粥样硬化是系统性疾病 ， 单一斑块作用没有想象的大
冠心病是一个动态的过程 ， 但几乎所有提前识别易损斑块的工作都在单个时间点对血管成像 。 冠状斑块通过斑块出血 ， 糜烂或破裂等过程不断发展 。 即使成像方式可以识别出高风险斑块 ， 但并不意味着对抗单一斑块治疗后 ， 如将支架放置在这种斑块中 ， 并没有减少随后的发病率和死亡率 ， ISCHEMIA研究结果证实与最佳药物治疗相比 ， 常规有创治疗未能减少严重的心脏不良事件[6] 。
减少冠脉事件
可以先从抗血小板治疗改变
传统观念认为对于稳定的冠心病患者 ， 治疗目标为解除严重冠状动脉狭窄 。 但随着RCT研究让更多的双联抗血小板药应用得以推荐后 ， PCI患者的获益明显越显不足[7] 。 在持续多年的长期抗血小板治疗研究中 ， 基于疾病本身风险因素选择人群的研究 ， 相比于只针对于PCI术后人群的研究 ， 取得了更为瞩目的结果 。 可以对照经典的DAPT研究和PEGASUS研究来看 。
2014年在DAPT研究[8]中 ， 接受药物洗脱支架的患者中 ， 与阿司匹林单药治疗相比 ， 噻吩并吡啶类联合阿司匹林（ASA）持续治疗1年以上 ， 可降低缺血事件危险 。
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本文插图

噻吩并吡啶类治疗超过1年较安慰剂显著降低主要终点事件风险
但在主要终点及次要终点分析期间 ， 超过1年接受噻吩并吡啶类药物治疗的组全因死亡率高于安慰剂组 。 更长时间使用噻吩并吡啶类药物会导致出血的危险增加 。 此外 ， DAPT研究尚有局限性 ， 研究只有依从治疗且在术后第一年内无主要不良心血管或脑血管事件、支架内血栓形成 ， 或者中度或严重出血的患者接受了随机分组 ， 这种研究设计有可能已选定了那些晚期不良事件发生风险较低的患者 。
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噻吩并吡啶类治疗超过1年增加死亡风险
基于研究衍生出来的DAPT评分近年来也被越来越多的研究结果挑战着 ， 近日JACC编辑部发表评论文章[9]指出 ， DAPT评分在不同的大型研究中 ， 关于缺血和出血的风险可以得出截然不同的结果 。 如在PRODIGY研究中 ， DAPT评分低的患者缺血风险反而高；在GLOBAL LEADERS研究中 ， DAPT评分低的患者出血风险反而高 。 SWEDENHEART研究结论也表示 ， DAPT评分不能很好地区分缺血和出血风险 ， 评分与缺血风险之间的关系不符合延长DAPT的建议决策规则 。


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