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药品|干货丨合并用药易致洋地黄中毒的几种情况

药品|干货丨合并用药易致洋地黄中毒的几种情况
本文插图
洋地黄是临床上治疗心功能不全的常用药物 ， 其治疗剂量约为中毒剂量的60% ， 安全范围很窄 ， 而在严重心力衰竭时 ， 二者几乎相等 ， 很容易出现洋地黄中毒 。 因洋地黄中毒引起心律失常而导致的死亡并非少见 ， 因此 ， 了解洋地黄的作用和代谢特点 ， 掌握使用原则十分重要 。
首先来看一则因合并用药导致洋地黄中毒的病例 。
一 病例资料
患者 ， 男性 ， 83岁 ， 因肺部感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全而入院治疗 。
患者否认肝炎、结核等传染病史 ， 否认食物、药物过敏史 ， 否认家族遗传病史 。
治疗经过
患者因尿量少 ， 接受托拉塞米20 mg qd入壶常规治疗 ， 查血尿素氮18.8 mmol/L ， 血清肌酐238.8 μmol/L ， 计算肌酐清除率为23.3 ml/min ， 示肾功能严重损伤 。 7日后 ， 患者因房颤、心室率130~150次/分 ， 而接受胺碘酮150 mg qd 静脉点滴治疗 。
同时 ， 患者因肺部感染 ， 根据痰培养结果 ， 于次日加用头孢他啶0.5 g q12h 静脉点滴抗感染治疗 。 后患者持续房颤 ， 心室率100~150次/分 ， 胺碘酮治疗效果欠佳 ， 经临床会诊后加用去乙酰毛花苷0.2 mg qd入壶治疗 ， 用以控制患者心室率 。
使用去乙酰毛花苷第2天患者房颤好转 ， 心率83次/分 ， 继续洋地黄药物治疗 ， 检查血钾为3.3 mmol/L ， 对症给予鼻饲补钾治疗 。 用药6天后患者心率73次/分 ， 停用去乙酰毛花苷 ， 其余治疗同前 。
停用去乙酰毛花苷后2天 ， 患者心率52次/分 ， 心电图示阵发性室早二联律 ， 窦性心动过缓 ， 怀疑洋地黄中毒 ， 急查血药浓度为2.8 ng/ml ， 提示洋地黄中毒 。 同时查血钾3.5 mmol/L ， 进行静脉补钾治疗 。
患者在治疗期间合用药物品种较多 ， 分析洋地黄中毒原因可能与上述药物有关 。
二 洋地黄与其他药物的相互作用
洋地黄常与利尿剂、血管扩张剂、抗心律失常药物合用 ， 有些药物可改变洋地黄在血液及心肌中的浓度 ， 有些药物则可改变心脏对洋地黄的敏感性 。
（1）与利尿剂合用
洋地黄与利尿剂合用时 ， 由于利尿剂可造成血清电解质浓度改变 ， 从而使心肌对洋地黄的敏感性增加 ， 易导致洋地黄中毒 。
排钾性利尿剂可造成低钾血症 ， 容易引起洋地黄中毒 ， 但血清钾水平并不能完全反映心肌内是否缺钾 ， 因此应该用心电图来反映低钾的情况 。 低血钾除了本身可引起心律失常外 ， 也可促使洋地黄引起心律失常 。 此外 ， 利尿剂还能导致低镁血症 ， 诱发洋地黄中毒 。 噻嗪类利尿剂可引起高钙血症 ， 由于钙离子与洋地黄均能抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶 ， 两者有协同作用 ， 故钙剂能增加洋地黄的毒性 。
（2）与胺碘酮合用
胺碘酮可影响地高辛从肾小管排泄 ， 降低机体对地高辛的清除作用 。 此外 ， 胺碘酮可将地高辛从其结合部位置换出来 ， 使地高辛在血液中浓度升高 ， 易引起中毒症状 。 若每日加用胺碘酮600 mg ， 连用一周 ， 血浆地高辛浓度可升高69% 。 胺碘酮半衰期很长 ， 即使停药后对地高辛的影响作用也会持续很久 。 如二者合用 ， 地高辛的剂量应减半 。
（3） 与 奎尼丁合用
奎尼丁可降低地高辛的清除率 ， 并使地高辛在体内重新分布 ， 置换与组织结合的地高辛 ， 使血清地高辛浓度增加2~3倍 。 二者合用可引起地高辛中毒 ， 故合用时地高辛的剂量应减半 。
（4）与维拉帕米合用
维拉帕米可降低地高辛的清除率 ， 使血清地高辛的浓度增加70% ， 二者合用易致严重心动过缓 ， 甚至心脏停搏 。 如二者合用 ， 地高辛剂量应减半 。
（5）与普罗帕酮合用
普罗帕酮可使血清地高辛的浓度增加37% ， 这与地高辛的肾清除率降低有关 ， 二者合用可导致血清浓度升高 ， 亦应减少地高辛剂量 。


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