医学界心血管频道|这4种极易误诊、漏诊的高危胸痛，分清楚能救命
对胸痛进行早期诊断、早期治疗 ， 规避误诊漏诊 ， 特别是对于胸痛高危疾病 ， 在临床中极其重要 。
急性胸痛是急诊内科最常见的就诊原因之一 ， 3%-6%的急诊患者以胸痛为主诉 。 而10%-20%的胸痛患者最终诊断为急性冠脉综合征（ACS） ， 其中1/3为急性心肌梗死 ， 但仍有2%-10%ACS患者被漏诊 。 需要注意的是 ， 还有14%-33%的胸痛患者是非心血管原性的 。
那么应该如何鉴别诊断高危胸痛患者呢？
6月10日到6月14日 ， 由辽宁省医师协会内科医师分会、沈阳医学会心血管病学术年会举办的“东北心血管病线上论坛（eNCF）”于线上召开 。 会上 ， 来自陆军军医大学第二附属医院心内科的黄岚教授系统阐述了胸痛的诊断和鉴别诊断 ， 以及如何规避误诊漏诊风险 。
基本诊断“套路”
胸痛高危疾病一般有四大类 ， 分别为ACS、主动脉夹层、肺栓塞以及气胸 。 对胸痛进行早期诊断、早期治疗 ， 规避误诊漏诊 ， 特别是对于胸痛高危疾病 ， 在临床中极其重要 。
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关于胸痛的诊断 ， 黄岚教授表示要遵循“轻重缓急”原则 。
首先稳定患者生命体征 ， 继而询问患者胸痛的具体情况 ， 如发生原因、缓慢还是急剧发生、胸痛性质、胸痛部位、发作的频率和时间等 ， 了解患者近期是否发生过下肢深静脉血栓 ， 并进一步询问过往药物史、吸烟史、家族史 。 尽快建立静脉输液通道 ， 经查体后 ， 再综合以上信息对患者进行危险分层 。
其次 ， 以“降阶梯思维模式”判断该患者的胸痛属于致命性疾病还是非致命性疾病 ， 即通过常规检查 ， 如心电图（观察是否为冠脉引起的胸痛、肺栓塞）、胸片（观察是否有气胸、纵膈增宽、心衰）、心脏标记物（如肌钙蛋白等心肌标志物）、超声（观察心脏结构是否改变）、D-二聚体等 ， 优先考虑或排除高危疾病 。
最后通过分析资料 ， 建立病理特点 ， 进行合理的诊断 。
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胸痛的诊断流程
4种急性高危胸痛鉴别诊断要记牢！
1.急性冠脉综合征
具备以下3个特征中的2个即可诊断：
①临床症状：持续性胸痛>30分钟；
②心电图：具备STT的动态变化 ， 对鉴别心肌梗死最有价值；
③血清生化标志物测定：心肌酶升高 。
需要注意的是 ， 目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准 ， 仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为优选的替代指标 。 而心肌肌钙蛋白（cTn）具有几乎100%的特异性和高度的敏感性 ， 故作为生物学标志物首推 。
《第4版全球心肌梗死通用定义更新（2018）》指出：cTn高于正常参考值上限提示心肌损伤；通常情况下 ， 稳定的cTn（变化范围≤20%）提示慢性疾病；cTn明显升高且伴随临床心肌缺血症状提示急性心肌梗死 。
但cTn并不是急性胸痛的绝对指标 ， 心肌损伤后 ， cTn释放入血液循环需要一定时间 ， 达峰后逐渐下落 。 而在胸痛症状发作初期 ， cTn检查结果与样本采集时间密切相关 。 此外 ， 多种疾病也可导致患者基线cTn数值上升 ， 需注意鉴别 。
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肌钙蛋白升高的可能诊断（16种）
2.主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉内膜撕袈后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ， 导致血管壁分层 。 其平均年发病率为0.5-1/10万人口 ， 最常发生在50-70岁男性 ， 男女性别比约3:1 ， 40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等 。
主动脉夹层相关高危因素有高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如 Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等 。
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