医学界心血管频道|这4种极易误诊、漏诊的高危胸痛，分清楚能救命( 二 )
一般通过以下特征进行诊断：
①突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；
②类似“动脉栓塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关 ， 脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；
③有高血压及动脉粥样硬化病史 ， 且大多入院时血压均较高但亦有以休克为初始症状者 ， 此时往往已累及心包；
④心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；
⑤主动脉CT扫描可确诊 ， CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象 。
如果怀疑主动脉夹层 ， 应该如何进行临床决策呢?
①判定疼痛性质
确定疼痛部位是在胸部、背还是腹部 ， 是否突然发作且疼痛剧烈 ， 疼痛感是撕裂样、刺伤样还是切割样 。
②识别危险因素
询问患者病史 ， 是否患有马凡综合征、洛伊-迪茨综合征或结缔组织疾病 ， 是否有主动脉瘤家族史 。 还需了解患者是否有既往诊断主动脉瓣膜疾病史、既往主动脉手术史以及既往主动脉瘤病史 。
③识别高风险的体征
通过检查患者是否脉弱、是否存在与疼痛同时发生的局灶性神经功能障碍来判断灌注不足 。 若患者两侧上臂间血压差异明显（>20mmHg） ， 甚至有一边无法测到血压 ， 需特别注意 。 对患者进行主动脉瘤听诊 ， 检测心脏杂音 ， 并进行低血压、休克、晕厥的体征评估 ， 观察发病时发生高血压危象 。
本文插图
主动脉夹层诊断流程
3.急性肺栓塞
肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高 ， 误诊率达20% 。 其发病率为0.05% ， 病死率高 ， 发病1h内猝死率11% ， 总死亡率高达32% 。
肺栓塞的临床表现多种多样 ， 缺乏特异性 ， 而表现出典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）的肺栓塞患者不到30% 。
一般通过以下特征进行诊断：
①临床表现：呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症 ， 甚至晕厥；
②体征：主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等；
③辅助检查：心电图可呈急性右心室负荷增加的特征性改变 ， D-二聚体和肺动脉CT可协助诊断 。
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不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞诊断
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伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞诊断
目前 ， 可用Well肺栓塞评分项目评估患有肺栓塞的可能性 ， 而用肺栓塞严重指数（PESI）评分项目评估肺栓塞预后 。
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Well肺栓塞评分项目
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肺栓塞严重指数（PESI）评分项目
4.气胸
一般通过一下特征进行诊断：
①突发剧烈的胸痛、呼吸困难,胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部,类似急性心肌梗死或急腹症；
②喘憋症状尤为明显 ， 80%的老年气胸表现为呼吸困难 ， 而胸痛症状不明显；
③如果气胸发生在左侧 ， 会出现心电图异常Q波 ， 酷似急性心肌梗死 ， 但气胸引流后心电图可恢复正常；
④体检气胸侧胸廓运动减弱 ， 纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧） ， 叩诊鼓音 ， 语颐减弱或消失 ， 呼吸音消失；
⑤胸部X线示肺外周部分空气 ， 无肺纹理 ， 则可确诊 。
小结
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