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医学顾事|脑干海绵状血管瘤的综合治疗( 二 )



医学顾事|脑干海绵状血管瘤的综合治疗
本文插图

手术入路、脑干皮层切口及手术技巧脑干海绵状血管瘤手术治疗原则为尽可能全切除病变以及最大限度的保护正常脑干组织 ， 为此 ， 正确的手术入路及安全的脑干皮层切口的选择以及恰当的手术技巧、手术辅助设施的应用尤为重要 。 手术入路的选择以路径最短及最安全为原则 ， 因此 ， 需考虑病变的整体定位、最接近脑干皮层的病变定位以及与该病变最接近的脑干安全皮层切口 。 Brown等描述的“两点”法可作为判断手术入路的重要参考 。 病变中心为“一点” ， 病变最接近脑干皮层处或最接近该病变的脑干安全进入点为“另一点” ， 将此两点连接并延伸至颅骨处 ， 可判断为可能的手术路径 。 此外 ， 根据病变的大体定位 ， 也可对手术入路进行基本判断 。 对于中脑的病变 ， 位于腹侧者 ， 可采取翼点或额眶颧开颅经侧裂入路；位于外侧者 ， 可采取颞下经天幕入路；位于背侧者 ， 可采取幕下小脑上入路 ， 如天幕角度过陡 ， 也可采取枕下经天幕入路 。 对于脑桥的病变 ， 如位于腹侧或腹外侧者 ， 可采用乙状窦后入路；位于背侧者 ， 可采用枕下正中开颅经小脑延髓裂和/或小脑下蚓部到达Ⅳ脑室底 。 对于延髓病变 ， 位于腹侧或前外侧者 ， 可采用远外侧入路；位于背侧者 ， 则采用枕下正中入路 。 经正确的手术入路显露病变所在脑干部位后 ， 何处切开脑干以充分显露病变 ， 则成为首当其冲的问题 。 如果病变表浅 ， 紧邻脑干皮质 ， 甚至突出于脑干皮质表面 ， 脑干局部表现出明显隆起或色泽改变 ， 则该部位通常为切口部位 。 如果病变位置较深 ， 在脑干表面无提示病变部位的线索可循 ， 则需遵循离病变最近的“安全进入区”原则 。 所谓的“安全进入区”是指脑干内重要神经结构稀疏 ， 且无重要穿支动脉的区域 。 经该区域进入 ， 可避免严重的颅神经核团及神经纤维的损伤 。 中脑腹侧安全进入区的解剖定位为：内侧为动眼神经 ， 下方为小脑上动脉 ， 上方为大脑后动脉 ， 外侧为锥体束 ， 锥体束约占据大脑脚中4/5的区域 。 中脑背外侧与中脑外侧沟之间为另一相对安全的区域 ， 该区域位于中脑丘与大脑脚之间 ， 上界为内侧膝状体 ， 下界为脑桥中脑沟 。 走行于中脑外侧沟内的中脑外侧沟静脉可作为辨认该区域的解剖标记 。 在中脑的背侧 ， 上丘的上方及下丘的下方也各存在一安全区域 ， 分别紧邻四叠体的上方及下方 。 脑桥前外侧的安全进入区称为“三叉神经旁区” ， 该区域位于三叉神经及面听神经之间 ， 三叉神经内侧 ， 锥体束外侧 。 在脑桥背侧、第四脑室底存在3个安全进入区 ， 分别为面丘上方的正中沟以及面上三角及面下三角 。 面上三角位于面丘的上方 ， 内侧为正中沟 ， 外侧为小脑脚 。 面下三角位于面丘的下方 ， 内侧为正中沟 ， 下方为髓纹 ， 上外侧为面神经 。 延髓背侧存在3个安全进入区 ， 分别位于脑闩下方的后正中裂 ， 位于薄束、楔束之间的旁正中沟 ， 楔束外侧、三叉神经脊束内侧的后外侧沟 。 延髓腹外侧的安全区位于橄榄后沟或舌下神经与颈1神经之间的前外侧沟 。 依据上述安全进入区确定脑干皮层切口有助于提高脑干手术的安全性 ， 降低术后的并发症发生率 。 但也存在一定的局限性 ， 原因在于其判定主要是依据正常生理状况下的解剖标记 ， 而病理状况下 ， 由于病变对脑干结构的推挤或破坏 ， 上述安全区也可能存在一定的移位 。 因此 ， 在实际手术中 ， 可在安全区这一基本印象的指引或参考下 ， 结合术中神经导航或术中B超以更精确的定位病变 ， 结合脑干运动诱发电位监测以排除颅神经核团及神经纤维集中区域 ， 结合术前磁共振弥散张量成像所显示的病变与白质纤维束的相互关系 ， 以进一步确认脑干皮层切口的安全可靠 ， 从而降低手术风险 。 在病变的切除过程中需注意以下几个方面：①保护含铁血黄素沉积层面的完整性 ， 因该层面含有正常脑干组织 。 ②保护可能伴发的静脉血管畸形 ， 因其同时引流正常脑干组织 ， 损伤后可能造成静脉性梗死 ， 严重影响脑干功能 。 静脉血管畸形常与海绵状血管瘤伴发 ， 其发生率为8%~36% 。 即使术前MRI检查并未显示静脉血管畸形 ， 手术中也要保持警惕 。 ③务求病变的全切除 。 如海绵状血管瘤术后有残留 ， 其再出血率可高达40% ， 显著高于未手术患者的再出血率 。


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