医学界心血管频道|Lancet实锤：阿司匹林一直被挑战，从未被超越！
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再次证明阿司匹林在ASCVD二级预防中的疗效和安全性 ， 是ASCVD患者抗血小板治疗的优先选择 。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是一类血栓性疾病 ， 血小板的活化和聚集在血栓形成过程中发挥了至关重要的作用 。 阿司匹林是最早被证实可以降低ASCVD缺血事件发生的抗血小板药物 ， 现已成为ASCVD患者抗血小板药物治疗中的基石 。
然而近年来抗血小板治疗领域新药不断出现 ， 而且新型抗血小板药物研究极其活跃 ， 给我们带来了许多相互矛盾的“新结论”、平添了许多新的困惑 。 那么 ， 到底谁才是ASCVD抗血小板治疗的最优解呢？对此 ， 近期Lancet发表了一项大型荟萃分析[1] ， 旨在比较阿司匹林和P2Y12抑制剂在ASCVD二级预防中的疗效和安全性 。
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阿司匹林 ， 仍是“硬核”优先选择
该荟萃分析收集了2017年至2019年期间的最新相关文献 ， 最终纳入了9项随机对照试验（RCT） ， 总计42108名受试者 ， 其中P2Y12抑制剂组21043例 ， 阿司匹林组21065例 。 主要终点是心肌梗死和卒中 ， 关键次要终点是全因死亡和血管死亡 。
结果显示 ，P2Y12抑制剂组和阿司匹林组之间在卒中风险（OR 0.93 ， 95%CI 0.82–1.06）、全因死亡风险（OR 0.98 ， 95%CI 0.89–1.08）和血管死亡风险（OR 0.97 ， 95%CI 0.86-1.09）等方面均无显著性差异 ， 仅仅心肌梗死风险P2Y12抑制剂组比阿司匹林组较低（OR 0.81 ， 95%CI 0.66-0.99）（图1） 。
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而且上述结论在不同类型的P2Y12抑制剂亚组中也是一致的 ， 即不管是氯吡格雷、替格瑞洛还是噻氯匹定 ， 在终点事件的疗效方面均与阿司匹林没有明显差异（图2） 。
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同样的 ， 在安全性方面 ， P2Y12抑制剂组和阿司匹林组之间发生任何出血风险（OR 1.08 ， 95%CI 0.91–1.29）和大出血风险（OR 0.90， 95%CI 0.74-1.10）是类似的 ， 胃肠道出血风险较低（OR 0.59 ， 0.39–0.89） 。 因此 ， 该荟萃分析认为阿司匹林与P2Y12抑制剂在改善ASCVD患者缺血事件和硬终点方面并无明显差异 ， 用P2Y12抑制剂替代阿司匹林的临床益处值得商榷 。
值得注意的是 ， 在目前循证医学时代 ， 荟萃分析也是高级别的证据 ， 可为临床治疗实践提供可靠依据 。 而该荟萃分析汇聚了当前标准治疗时代下ASCVD抗血小板药物的经典RCT ， 再次证实了阿司匹林的安全性和有效性从未被P2Y12抑制剂所超越 。
另外 ， 常用的P2Y12抑制剂又存在或多或少的局限 。 如替格瑞洛可引发呼吸困难 ， PLATO研究[2]发现替格瑞洛组呼吸困难发生率高达14.5% ， 其中部分患者由于无法耐受不得不停药 ， 所以替格瑞洛总体依从性较差；而氯吡格雷的疗效与CYP2C19基因的遗传多态性存在密切联系 ， 个体差异较大 ， 这也限制了其临床应用 。 且阿司匹林价格便宜 ， 具有非常良好的药物经济学效益 ， 因此阿司匹林仍是ASCVD二级预防中首选的抗血小板药物 。
阿司匹林 ， 获指南一线推荐
临床实践指南是在此前医学研究成果系统总结的基础上 ， 形成的对当前医疗实践的最佳指导意见 ， 是我们临床诊疗的重要参考 。 那么 ， 国内外权威指南对ASCVD抗血小板方案又是如何建议呢？
ESC制定的ASCVD相关指南 ， 一直是国际上ASCVD诊疗的风向标 。 而最新版的《ESC慢性冠状动脉综合征管理指南2019》[3] 与以往的指南保持了一致 ， 仍然建议：所有慢性冠脉综合征患者均应接受长期抗栓治疗 ， 并优先推荐阿司匹林作为优选抗血小板药物 ， 而其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不能耐受的替代选择 。
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