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医世象|中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识( 三 )


常用的手术方法包括内固定或关节置换、切除骨转移病灶 ， 切除骨转移病灶后可以使用聚甲基丙烯酸甲酯填充缺损 ， 加强稳定性 。 对于脊柱转移灶 ， 评估脊柱稳定性和脊髓压迫级别后 ， 可选择微创椎体成型、微创内固定或分离手术联合术后放疗 。
2．放射治疗：
放射治疗能够减轻或消除症状、改善生活质量 ， 预防病理性骨折、缓解脊髓压迫症状 ， 包括外照射和放射性核素治疗两类 。 针对病灶局限、数目较少的骨转移患者 ， 立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy, SBRT)可改善骨转移病灶的局部控制情况[23,24,25] 。
专家组推荐 ， 放疗用于经药物系统治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛 ， 以及椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者 ， 同时可联合双膦酸盐以减轻骨转移引起的疼痛并改善生活质量[26] 。 由于放射性核素在部分患者中会出现明显的骨髓抑制 ， 专家组推荐不作为首选治疗方案 。
止痛和对症支持治疗
1．止痛治疗：
止痛治疗包括药物治疗和非药物治疗 ， 充分进行疼痛评估是合理、有效镇痛治疗的前提 。 评估应当遵循常规、量化、全面、动态的癌痛评估原则 ， 重点评估最近24 h内患者最严重和最轻的疼痛程度以及平常情况的疼痛程度 。 遵循口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节五大基本原则 。 根据疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况 ， 合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物 。
非药物治疗中主要以放疗和介入治疗为主 ， 放疗可以显著缓解60%～90%患者的骨转移疼痛 ， 33%的患者在治疗后获得完全缓解 ， 减少了镇痛药物的依赖[26] ， 介入治疗具有操作简便、创伤小、安全性高等优点 ， 为无法耐受或不愿接受其他治疗手段的患者提供了另一种选择[27] 。
2．对症支持治疗：
对症支持治疗是骨转移综合治疗的重要组成部分 。 指导SREs的高危患者在日常活动中避免幅度较大的动作和活动 ， 降低发生病理性骨折的风险 。 对于基本活动能力部分受限的患者 ， 需要专业陪护人员辅助进行活动 ， 必要时配置支具等康复器具 ， 帮助患者完成日常活动 。
心理支持治疗
建议对患者进行心理精神症状的评估 ， 根据患者心理精神症状的临床诊断和严重程度进行相应干预 。 未达到临床诊断标准的患者可由临床医护人员给予相应的心理支持 ， 以降低患者对疾病进展的恐惧和焦虑 。
? 随访
结直肠癌骨转移患者在治疗过程中应当进行定期随访 。 随访项目包括病史、体格检查、影像学检查、肿瘤标志物检查、患者治疗反应和心理状态等 。 根据结直肠癌的随访策略 ， 一般在治疗后每3个月进行1次随访 。 骨转移尤其应当重视体格检查的重要性 ， 结合相应的影像学检查仔细评估治疗效果 。
? 结语
在临床实践中 ， 结直肠癌骨转移诊治的选择是多元化的 。 在结直肠癌系统治疗过程中 ， 高度怀疑骨转移的结直肠癌晚期患者可首选CT联合ECT检查 ， 对于怀疑脊柱转移或伴有神经系统症状的患者可补充MRI检查明确诊断 。 同时 ， 应密切随访诊断不明确的患者 ， 必要时可行PET-CT检查和病理活检 。 制定治疗方案时应多学科团队紧密配合 ， 全面评估患者耐受情况 ， 合理应用多种治疗方法 。 双膦酸盐作为基础用药 ， 结合化疗、靶向治疗、免疫治疗、手术、放疗等方法 ， 达到早诊断、早治疗 ， 延缓SREs的出现、提高生活质量、延长生存时间的目的 。
参考文献略
本文来源：《中华肿瘤杂志》2020年第42卷第六期 ， 433-437页、肿瘤科空间
【医世象|中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识】本文作者：中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会


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