医学界肿瘤频道|没有绝对安全剂量！CSCO最新指南教你防治蒽环类药物心脏毒性

蒽环类药物引起心脏毒性要如何治疗及预防？要做哪些检查？最新指南制定了标准。
7月3日，在中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOA）暨Best of ASCO大会上，哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授解读了中国临床肿瘤学会（CSCO）2020版蒽环类药物心脏毒性防治指南的要点。

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一
蒽环类药物心脏毒性概述
▍肿瘤与治疗相关心血管疾病近年来，随着肿瘤生存期的延长，抗肿瘤指标相关的并发症发病率和死亡率有所增加，其中心血管疾病在肿瘤幸存者中的发病率和死亡率位居第二位，仅次于肿瘤复发，因此心血管疾病是肿瘤患者非肿瘤原因的主要死因。在肿瘤诊断的15-25年后，儿童肿瘤患者的心脏死亡率发生风险为正常人的8.2倍，充血性心力衰竭的发生风险增加1.5倍，心血管疾病的发生风险增加10倍，中风发生风险增加9倍。此外，在结直肠癌、膀胱癌、肾癌、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、睾丸癌患者中，非癌症死亡原因最高，其中心脏疾病占了＞40%的死亡率。蒽环类药物包括阿霉素、柔红霉素、阿柔比星等，是白血病、淋巴瘤和部分实体瘤的化疗基石，由于其具有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留，引起心脏毒性。其主要机理为损伤细胞膜和细胞器，心肌线粒体受损，引起心肌细胞能量代谢障碍，诱导心肌凋亡。▍蒽环类药物心脏毒性的病理生理特点蒽环类药物对心脏的损伤具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏毒性也与累积剂量密切相关。表1 蒽环类药物累积剂量及心衰发生率情况

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常用的蒽环类药物导致心脏毒性的剂量可以进行换算，如下表所示。表2 蒽环类药物剂量换算表

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不同肿瘤患者对于蒽环类药物所致心脏毒性的敏感性不同，有些患者第一次应用时即可出现心脏毒性表现，因此并没有绝对的“安全剂量” 。二
蒽环类药物心脏毒性的临床表现
根据2016欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，肿瘤治疗相关心血管并发症分为： ①心功能不全和心力衰竭心功能不全定义：具有下面的一项或多项表现，但不包含化疗/靶向药物使用早期发生的亚临床心血管损伤。

左心室射血分数（LVEF）降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低；
充血性心力衰竭（CHF）相关的症状；
CHF相关的体征，如第三心音奔马律、心动过速；
LVEF较基线降低至少5%至绝对值＜55% ，伴随CHF的症状或体征，或LVEF较基线降低至少10%至绝对值＜55% ，未伴有症状或体征。

②冠状动脉疾病 ③瓣膜性心脏病 ④心律失常 ⑤高血压 ⑥血栓栓塞性疾病 ⑦外周血管疾病和卒中 ⑧肺动脉高血压 ⑧其他心血管并发症蒽环类药物致心脏毒性通常呈现进展性和不可逆性，按照出现的时间，可以分为急性、慢性和迟发性，具体发生时间、临床表现和特征如下表所示。表3 急性、慢性和迟发性心脏毒性的特点

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三
心脏毒性的监测和管理
▍检查方法心脏毒性的检查方法主要有六种： ①心电图； ②超声心电图， LVEF ，整体纵向应变（GLS）； ③放射性核素显像； ④心脏磁共振成像（CMRI）； ⑤生化标记物：肌钙蛋白I、超敏肌钙蛋白I、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-Pro BNP）； ⑥心内膜心肌活检（创伤性较大，不建议常规使用）。各方法的具体诊断标准和优缺点如下表所示。表4 心脏毒性的监测方法