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老年|买了百万医疗险，为什么被拒赔？拒赔原因汇总( 二 )


用他人医保卡就医 ， 或将本人身份证和社保卡转借他人使用 ， 是在骗取医保待遇和医保基金 。 这本身就是违规行为 。
医保卡与身份证一样重要 ， 即使是家人也不能借 ， 如果以后准备买保险或者已经买了保险的人 ， 杜绝这种行为 。
如果现在已经购买过了 。 可以效法前面案例主人公的做法 ， 定期体检 ， 用体检记录来自证清白 。
4、非合理且必须的费用 ， 不赔
说到合理且必须的费用 ， 这个就太多了 ， 大部分都是符合理赔条件的 。
换个角度来说 ， 哪些是不能理赔的 ， 非合理且必须的费用呢？
比如治疗的是脑溢血 ， 顺带给家人里带了点感冒发烧的药 ， 这就是非治疗必须的项目 。
又或者因为胃炎住院 ， 医生开了一个疗程的药 ， 让你用完再复查 ， 结果你却拿了三个疗程的药去报销 ， 这就不符合安全、足量原则 。
还有 ， 同一疾病 ， 在某个地区的治疗费用都是差不多的 ， 如果医疗花费明显高于当地医疗水平 ， 那肯定是有问题的 。
我把非合理且必须的费用总结了一下 。

不属于医疗费用的 ， 比如空调费、垃圾处理费等
营养补充费、美容及减肥类、预防类以及中草药类 。
器官移植中的供体费用 ， 包括供体寻找、获取以及从供体切除、储蓄、运送等发生的相关费用 。
与被保险人的诊断及治疗无关的费用 。
这时候你可能会想 ， 保险公司会不会故意以非“合理且必须”的费用拒赔呢？毕竟行业理赔纠纷乱象一直饱受诟病 。
你的担心银保监会也想到了 。
为了避免医疗纠纷 ， 更是为了保护投、被保险人的利益 ， 2019年11月12日 ， 银保监发布了新修订的《健康保险管理办法》 。
《健康保险管理办法》第二十三条规定：
老年|买了百万医疗险，为什么被拒赔？拒赔原因汇总
本文插图
5、超过医疗险规定的医院范围

最常见的百万医疗险 ， 对住院的要求是 ， 二级及以上公立医院的普通部 。 像特需部、国际部、私立医院都是不报销的 。
为什么要限定医疗范围？
这是由于百万医疗的价格决定的 ， 百万医疗价格低 ， 保障范围广 ， 如果可以报销特需部或者私立医院的费用 ， 那么分摊到每个投保人的身上的费用也会水涨船高 ， 最后的结果要么涨价 ， 要么停售 。

为了能够持续提供保障并维持较低价格 ， 就不得不限定医院的范围 。
6、总花费没有超过免赔额
百万医疗通常都有免赔额限制 ， 免赔额一般有5千、1万 ， 近段时间也出现了一些0免赔的百万医疗险 ， 总体来说 ， 1万元免赔额的产品居多 。
就以1万元免赔额为例 ， 百万医疗保障的是除医保报销之外 ， 超过1万元以上的费用才能报销 。
假如小王不小心摔断腿住院 ， 总共花了2.5万 。 医保报销1万元 ， 还需要自费1.5万 ， 投保时选择的是1万元免赔额 ， 百万医疗报销5千 。 如果选择5千免赔额 ， 就能报销1万元 。
当然 ， 免赔额多少与保费有直接关系 ， 免赔额越低 ， 保费越贵 ， 赔付的概率越高 。
7、以社保版购买 ， 但没有用社保报销 ， 只能报销部分费用
百万医疗投保时一般都有社保版和无社保版两种版本 ， 社保版价格低廉 ， 假如购买了社保版 ， 但是最后由于种种原因 ， 没有用医保先报销 。 那么 ， 百万医疗险通常只会报销60% 。
什么情况下容易发生这种问题呢?
遇到疑难杂症 ， 不少人会选择带父母来北上广等大城市就诊 。 所以 ， 请提前研究异地结算流程 ， 确保不让医保”白交“ ， 或者理赔打折 ， 这点非常有必要 。
8、免责条款

每个百万医疗险都有“免责条款” ， 也是合同约定条件下”不赔“的 。
比如投保人对被保险人的杀害、既往症、整形手术、齿科、美容、分娩、先天性、遗传性疾病、等等 ， 这些有可能逆选择或者风险不可控的项目都是不报销的 。


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