慢阻肺|慢阻肺的支气管舒张剂治疗与心血管系统获益——浅议CLAIM研究( 三 )
与应用ICS-LABA的研究相比 ， CLAIM研究为支扩剂缓解肺过度充气与改善血流动力学和慢阻肺症状之间的联系提供了更加清晰的证据【8】 。 CLAIM研究有助于理解支气管扩张剂改善心室充盈的机制：支扩剂不但因缓解肺过度充气解放了心脏压迫 ， 更因为通过减少气体潴留、减轻肺微血管系统受压 ， 增加肺灌注 ， 同时改善区域肺通气 ， 纠正肺通气与血流比率（V/Q）失衡 ， 增加流入左心的肺静脉血流量 ， 进而改善心室充盈【9】 。
必须强调的是 ， 该类研究的结果并不具有普适性 。
（1）已如前述 ， CLAIM研究具有严格的入组标准 ， 研究者从421例预筛者中选出了62例符合标准的入组者【1】【2】 ， 严格剔除了存在高血压性心脏病、冠心病或房颤等心血管疾病的慢阻肺患者 ， 被剔除的这类病患人群能否从应用支扩剂后增加心室充盈中获益尚待探知 ， 而我们临床上常常面对的是这类较为庞大的慢阻肺-心血管疾病共患群体 。
（2）无论CLAIM研究还是Stone IS等的研究 ， 其入组人群的肺功能均要求满足相当程度的肺过度充气的标准 ， 而慢阻肺是一个异质性很强的疾病 ， 各种表型复杂多样 。 因此 ， 获益人群的确定是今后临床上应该解决的重要问题 。
迄今的慢阻肺（哮喘）各种药物（LABA、LAMA、ICS/LABA、ICS/LABA/LAMA等）的临床试验 ， 都有其较为严格的入组条件 ， 在很大程度上排除了慢阻肺合并心血管系统疾病的受试者 ， 难以评估那些有潜在心脏疾病或危险因素的患者的风险程度 。 因而临床医生在真实世界中给予慢阻肺患者应用支扩剂时 ， 对于患者心血管系统的安全性应予高度重视 ， 尤其对于慢阻肺合并心血管疾病的患者、或初始使用长效β激动剂和M受体阻滞剂的患者 ， 需密切监测 。
虽然包括CLAIM研究在内的多项研究已经充分证明肺过度充气与心室充盈障碍之间密切相关关系 ， 但两者之间的因果关系尚待进一步确证；虽然在临床试验条件下对支气管舒张剂有良好的治疗反应 ， 但将支气管舒张剂作为改善慢阻肺患者心血管疾病结局的预防策略还为时过早 。
Q6：可否谈一谈今后的研究方向？
肖伟教授：
首先 ， 研究气流受限-肺过度充气与心脏血流动力学各方面（心脏应力变化、肺循环阻力、腔静脉回流等）的相互作用是重要基础 。
其次 ， 开展支扩剂治疗对于慢阻肺患者的心血管功能状态变化的前瞻性临床研究 ， 譬如探讨肺过度充气的缓解和心室舒张末期容积增加可否准确反映慢阻肺患者的心血管功能、不同表型的慢阻肺患者对支扩剂治疗的心血管系统的变化的特点、慢阻肺患者可否从支扩剂治疗得到血流动力学的改善中长期获益等 。
参考文献
【1】ohlfeld JM, et al. Lancet Respir Med 2018 May;6(5):368-378.
【2】Vogel-Claussen J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019 May 1;199(9):1086-1096.
【3】 J.Butler ， et al. CHEST 1990;97:453-460
【4】WatzH.Am J Respir Crit Care Med.2016 Apr 1;193(7):703-4.
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【8】Payne GA WJ. The Lancet Respiratory Medicine. 2018;6(5):320-322.
【9】H W. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(9):1047-1048.
【10】肖伟 关注支气管舒张药物治疗慢性阻塞性肺疾病患者的心脏获益 [J].中华结核和呼吸杂志 ， 2019,42（11）：810-812.
【11】Barr, R.G., Rethinking Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chronic Pulmonary Insufficiency and Combined Cardiopulmonary Insufficiency.Ann Am Thorac Soc, 2018. 15: p. S30-S3
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