医学界消化频道|溃疡性结肠炎的治疗，生物制剂的时机应怎样正确开启？
早应用 ， 早获益 ， 改善UC患者的长期结局！
溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性非特异性炎症性疾病 ， 常伴有持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便 ， 具有进展性、高复发性的特点等 。 如何有效延缓疾病进展、防治并发症、提高患者生命质量至关重要 。
近年来 ， UC治疗发展迅速 ， 越来越多的生物制剂用于UC的治疗 。 生物制剂更加契合主流治疗目标 ， 即“达标治疗”的概念 ， 可使更多患者达到内镜下黏膜愈合 ， 延缓或阻止肠道组织损伤 。 然而 ， 目前关于生物制剂的启用时机 ， 临床中尚未形成统一意见 。
UC是进展性疾病 ，
怎样实现更好的远期结局？
UC是一种慢性进展性疾病 ， 自然病程以疾病活动度加重、疾病扩展、结肠切除、癌变为主要终点 。 多数UC患者在疾病诊断时最为活跃 ， 随后约44%的患者可呈现不同程度的慢性、持续性或间歇性发作[1] 。
除了疾病的纵向进展 ， UC的病变范围也会随时间延长而变化 ， 一项系统性评估研究发现 ， 918例UC患者首诊与最后随访时（中位数9年） ， 有15.7%的患者病变范围向近端进展[2] 。
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图1. UC患者病变范围在9年内向近端发展
同时 ， 随时间推移 ， UC患者的结肠切除术风险、住院治疗风险以及结直肠癌变的风险也都逐渐增加[1,3-4] 。
因此 ， 需要在UC早期及时采取达标治疗 ， 以维持疾病的长期缓解、预防手术切除和癌变 ， 从而实现患者更好的远期结局 。
早期达标治疗 ， 方能获益更多
2018中国炎症性肠病诊断与治疗共识指出：溃疡性结肠炎的治疗应以“诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合、防治并发症 ， 改善生命质量”为目标[5] 。 而有多项研究提示 ， 早期的临床缓解和黏膜愈合可以预测UC更好的远期治疗结局 。
一项随访长达5年的研究发现 ， 实现早期临床缓解+内镜缓解的患者 ， 全身复发（即需全身性皮质类固醇治疗的复发）、住院、结肠切除的患者比例都显著低于未实现UC早期缓解者（图2）[6] 。
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图2. 早期临床缓解与远期结局
另一项meta分析 ， 纳入13项包括2073名活动性UC患者的研究 ， 比较早期黏膜愈合对长期临床缓解的影响 ， 结果发现 ， 与黏膜未愈合相比 ， 早期黏膜愈合与长期临床缓解、免于结肠切除和无激素长期临床缓解密切相关（图3）[7] 。
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图3. 黏膜愈合对长期临床缓解的影响
而随机对照研究也证实 ， 在对于药物进行临床诱导和维持的疗效方面 ， 显然既往病程短和仅激素治疗失败的UC患者会获益更多（图4）[8] 。
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图4. 既往病程短和既往失败史少的患者中获益更多
UC早期达标治疗面临的那些挑战
尽管早期干预意义重大 ， 但就目前UC的治疗管理来看 ， 大多数患者还未达到早期的临床缓解和黏膜愈合 ， 可能主要归因于以下方面：
（1) 患者低估了UC的严重程度：一项回顾性研究结果发现 ， 在自认为疾病缓解或程度较轻的患者（n=146）中 ， 60%以上是无临床缓解的 ， 仅20%为内镜下正常或疾病缓解 ， 剩余80%仍观察到内镜下不同程度的疾病状态[9] 。
（2) 常规治疗方案的疗效欠佳：一项横断面研究纳入接受常规治疗的中重度UC患者256例 ， 结果发现 ， 70%以上的患者认为排便次数和直肠出血没有得到很好的改善[10] 。
（3) UC患者生物制剂使用不足：964,633例IBD患者的横断面研究发现 ， 当前UC的治疗仍以5-氨基水杨酸、全身性激素、抗生素治疗为主 ， 仅3.5%接受生物制剂治疗[11] 。
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