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高血压|真武汤治验录：别看药味差不多，但主次不一样，效果却差别很大

真武汤是医圣张仲景温阳利水的经典代表方 。所谓“真武” ， 是指北方司水之神 ， 用这个名字命名方剂 ， 大有镇水之义 。真武汤究竟由哪些中药组成呢？据《伤寒论》记载 ， 全方由附子、芍药、茯苓、白术、生姜五味中药组成 ， 是治少阴阳虚、水邪壅盛的主方 。
真武汤虽然只有五味药 ， 但配伍却十分严谨 。附子壮肾中元阳 ， 使水有所主；茯苓、白术健脾利水湿 ， 寓培土制水之义；生姜宣肺散水气 ， 与附子、苓术相合 ， 诚为协同肺、脾、肾三脏、从上、中、下三源温运制水之意 。芍药酸苦降泻 ， 既可防利水伤阴之弊 ， 又可敛阳归根 ， 对伴有高血压的水肿 ， 尚可起到平肝降压之效 。诸药合用 ， 共奏温阳利水之功 。
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医圣张仲景创立真武汤 ， 本意原为阳虚水泛（即水邪四溢上下内外）所致的眩晕、心悸、振颤等疾病 ， 但中医治病必求于本 ， 只要是阳虚、水邪为患的病症 ， 都可用真武汤 。因此 ， 张仲景也提出真武汤又可治腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、咳嗽、呕吐、腹泻等多种病症 ， 只要病机为阳虚水盛者 ， 均是真武汤的主治证候 。
而下肢水肿这种疾病 ， 本就具有水邪壅盛 ， 泛溢肢体、肌肤等特征 ， 而且患者往往感到下肢沉重 ， 这也与张仲景所列真武汤主治证候中“四肢沉重”一症十分相符 ， 所以 ， 使用真武汤治下肢水肿 ， 也是在医圣张仲景方药理论指导下的临床应用 。
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不过在临床中 ， 往往需要根据疾病的实际情况予以加减化裁 ， 但有时候在加减过程中 ， 哪怕药味看起来差不多 ， 但如果使用的主次不一样 ， 往往效果也会千差万别 。笔者在临床中也遇到过这样一个病例 ， 再给他用药时 ， 就经历了这样一个过程 ， 那就是前后几次用药 ， 药味虽然差不多 ， 但变换了主次 ， 却收获出人意料的效果 ， 详情如下：
有一个王氏老爷爷 ， 今年73岁 ， 于2020年4月2日找我看病 ， 当时他的情况是有高血压、心梗病史 ， 并且已经安装心脏支架多年 ， 但是近一个月小便不利 ， 服用三仁汤加金钱草等方剂5剂 ， 小便不利的症状没有减轻 ， 反而还出现了下肢水肿 ， 大便尚可 ， 双眼干涩 ， 稍微劳动后就会气喘 ， 汗出 ， 脉象浮弦劲而有力 ， 舌平 。
根据主诉及临床表现 ， 诊断为水肿、癃闭 ， 临床证型是阳气气滞水盛 ， 治疗原则为温阳疏肝、利水消肿 ， 先以黄芪五苓散合四逆散加味 ， 方药如下：黄芪30克 ， 桂枝15克 ， 白术15 ， 茯苓30克 ， 猪苓10克 ， 泽泻20克 ， 柴胡15克 ， 白芍10克 ， 枳实10克 ， 甘草6克 ， 金钱草30克 ， 益母草20克 ， 丹参15克 ， 牛膝20克 。3剂 ， 每剂服4～5次 ， 每日３次 ， 水煎服 。
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4月16日复诊 ， 下肢水肿的问题依然没有消退 ， 小便仍然不通利 ， 大便尚可 ， 劳动后气喘 ， 饮食尚可 ， 脉象同前 ， 舌苔白腻 。诊断依然是水肿、癃闭 ， 辨证为阳虚水盛 ， 治法也依然是温阳利水消肿 。不过处方时做了细微变化 ， 就是选择真武汤合黄芪五苓散加味 。
方药如下：白附片20克（先煎沸后40分钟） ， 茯苓40克 ， 白芍15克 ， 白术20克 ， 黄芪30克 ， 桂枝15克 ， 泽泻20克 ， 猪苓10克 ， 金钱草30克 ， 泽兰30克 ， 川芎15克 ， 桔梗15克 ， 柴胡15克 ， 生姜5片 ， 甘草10克 ， 防已20克 。5剂 ， 每剂服4～5次 ， 每日３次 ， 水煎服 。


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