新浪科技综合■新冠「后遗症」从何而来？很多可能都不是真的新浪科技综合2020-07-27 14:05:240阅( 二 )
其实 ， 早在 2 月份时对武汉新冠患者的调查中就已经发现 ， D-二聚体浓度与死亡风险正相关 。
该研究发现 ， 在 183 名新冠感染者中 ， 幸存者 D-二聚体平均水平为 0.61 微克/毫升 ， 非幸存者平均水平为 2.12 微克/毫升 。 血清中的 D-二聚体与血栓形成有关 ， 所有非幸存者的 D-二聚体浓度都高于正常范围 ， 说明他们都有极高的凝血风险 。
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图6/12非幸存新冠患者 DIC 风险分级为什么新冠病毒感染会导致血栓形成？
目前 ， 对这个问题的研究还在深入 ， 尚无完整答案 ， 也许与病毒感染后人体的免疫反应有关 。
血小板的主要功能是凝血 ， 但血小板其实也是免疫调节功能的重要参与者 。
病毒入侵人体后 ， 血小板可以被激活 ， 血小板表面 P-选择素表达增加 。
P-选择素不只与血小板集聚有关 ， 由于白细胞表面有 P-选择素糖蛋白配体-1 （PSGL-1） ， 可以与 P-选择素互相结合 ， 激活的血小板也因此可以将白细胞富集到病毒感染区域。
目前有研究表明 ， COVID-19 患者中血小板 P-选择素表达水平较高 ， 因此血小板更容易被激活 。 也许是因为这个原因 ， 新冠病毒感染者更容易出现血栓 ， 血小板、脱落的血栓也可以随着血液循环流动 ， 抵达病毒感染不到的组织 。
这里需要指出的是 ， 并不是只要出现血栓 ， 就会导致严重的症状 ， 甚至死亡 。
但对于一些本来就有心血管疾病的人 ， 血栓或者微血栓都会加剧病情 ， 也许就会成为压倒患者的最后一根稻草 。
如果血栓发生在肺部 ， 流经肺部的血流量就会减少 ， 血氧自然就会降低 。 即使患者使用呼吸机 ， 氧气也难以充分进入血液循环 。
如果血栓在大脑中形成 ， 自然就会导致脑损伤；如果血栓发生在肢端或者皮肤附近 ， 皮肤上就会出现紫红色淤肿 。
在许多媒体的报道中 ， 这些病症都被错误地列入了‘后遗症’ 。
如果我们只把 COVID-19 理解成‘肺炎’ ， 对于血栓所导致的肺部以外的症状不了解 ， 自然就会感到迷惑 ， 甚至在肺部症状减少或消失之后 ， 误以为余下的都是后遗症 。
期待更好的新冠治疗方案
既然导致所谓‘后遗症’的原因是治疗不彻底 ， 那么 ， 有效的治疗方案便是解决这个问题的关键 。
遗憾的是 ， 面对这样一个未知的新发疾病 ， 尽管目前全球新冠感染确诊人数早已突破千万 ， 特效药还是没有出现 。
曾经被人民曾经寄予厚望的瑞德西韦 ， 虽然通过了临床试验 ， 在美国等国家获批 ， 但其抑制病毒复制的效果也非常有限 。
对于前面提到的血栓问题 ， 常规的抗栓药物效果也非常有限 。 前文的 11 个奥地利尸检案例中 ，有 10 例患者已经使用过了防止血栓形成的药物， 但最后还是出现了血栓 。
抗病毒药物活性不高 ， 防止血栓的药物也不给力 。 基于非典的治疗经验 ， 中国在新冠治疗方案中纳入糖皮质激素的使用 ， 将希望寄托在控制过激免疫反应上 。
但同样是基于非典的治疗经验 ， 我们对于糖皮质激素的使用是非常谨慎的 ， 因为大剂量使用会带来骨坏死等真正的后遗症 。
在现有的诊疗方案中 ， 糖皮质激素只是在重症患者中使用 ， 而且考虑使用中小剂量（≤0.5-1 mg/kg/d 甲泼尼龙或同等剂量）和短程使用（≤7 日） 。
7 月 17 日 ， 英国牛津大学关于地塞米松治疗 COVID-19 的临床试验结果发表于 NEJM 杂志 。
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图7/12试验结果显示 ， 这种糖皮质激素的治疗可以降低一些患者的死亡风险 ， 使用有创机械通气的患者 ， 死亡风险降低 36%；无创补氧的患者 ， 风险下降 18% 。 同时该试验也证明 ， 对于无需吸氧治疗的患者 ， 地塞米松并不能带来任何治疗效果 。
这个结果虽然是一个好消息 ， 但并不是一个天大的好消息 ， 地塞米松也不可能是特效药——为什么这么说？
首先 ， 糖皮质激素早已经在中国使用了 ， 但是在疫情的中心武汉 ， 死亡率还是很高；其次 ， 牛津大学的这个临床试验 ， 总共入组了 6000 多名患者才完成 ， 需要那么大的样本量才能看到统计学上的显著性 ， 也正好说明其疗效的有限性 。
糖皮质激素是抑制过激免疫的药物 ， 这是一个正确的治疗方向 ， 但可能因为它的特异性不够好 ， 导致疗效不够理想 。 如果用得太早 ， 反而可能影响机体对病毒的清除 。
中国科大魏海明团队研究发现 ， COVID-19 患者中的 GM-CSF 阳性 T 细胞和炎症性 CD14+CD16+单核细胞是导致肺损伤的病因 ， 后者表达大量的 IL-6 ， 也能与血小板结合 。
托珠单抗是 IL-6 的阻断剂 ， 已经用于控制 CAR-T 治疗中出现的细胞因子风暴 。 基于这个思路 ， 魏海明团队和安徽省立医院的徐晓玲团队合作 ， 开展了托珠单抗对 COVID-19 重症患者进行治疗的临床研究 。
这个早期的临床试验有 21 个患者 ， 其中 17 例为重症 ， 4 例为危重症 ， 在治疗前均有两肺弥漫性病变 。
在托珠单抗治疗一天之内 ， 所有患者体温都降至正常 ， 氧合指数均有明显改善 ， 所有 17 个患者 ， 包括使用呼吸机的危重患者在治疗后都出院了 ， 平均住院时间为 15 天 。
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