医学界心血管频道|心衰患者的生活质量，您关注了吗？( 二 )
▎ 个人史：
吸烟20年 ， 约10支/天 ， 已戒烟1年 ， 少量饮酒史 ， 已戒酒10余年 。
▎ 家族史：
父亲有高血压 。
▎ 体格检查：
体温36.7℃ ， 脉搏78次/分 ， 呼吸19次/分 ， 血压108/86 mmHg 。 身高1.70米 ， 体重100公斤 ， 体重指数34.6 kg/m2 。 听诊双肺呼吸音粗 ， 未闻及明显干湿啰音 。 心前区无隆起 ， 未见心尖搏动 ， 心脏浊音界扩大 ， 心尖向左侧移位 ， 心室率105次/分 ， 心律绝对不齐 ， 第一心音强弱不等 ， 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 ， 双下肢轻度水肿 。
★ 辅助检查
▎ 实验室检查：
脑钠肽（BNP）228 pg/mL、INR 1.39、甘油三酯1.80 mmol/L、总胆固醇6.35 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇5.18 mmol/L、尿酸507 μmol/L 。
▎ 胸片：
双肺纹理增多、心影扩大、心胸比0.6 。
▎ 心电图：
房颤、心室率103 bpm、偶发室早、ST-T改变、Ⅲ、avF异常Q波 。
本文插图
图1：患者入院心电图
▎ 心超：
与2014年4月心超相比 ， 左室射血分数（LVEF）显著下降 ， 由73%下降至28% 。
本文插图
图2：患者入院后心超
▎ 初步诊断：
胸闷原因待查 ， 心律失常（持续性房颤） ， 心功能Ⅳ级；高血压病3级很高危；甲状腺功能亢进；高脂血症；高尿酸血症；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 。
▎ 诊疗方案：
初始方案 。 在密切监测电解质前提下 ， 给予以下治疗方案 ， 保证每天尿量负800~1000 mL 。 冠脉造影示 ， 左主干未见明显狭窄、左前降支近中段最重狭窄90%、远段狭窄40%、第一对角支近段狭窄90% ， 建议支架治疗 ， 患者拒绝 。
表：患者初始治疗方案
本文插图
治疗方案调整 。 考虑美国及中国心衰指南均指出 ， 对于心功能Ⅱ~Ⅲ级 ， 能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的慢性有症状的射血分数降低心衰（HFrEF）患者 ， 推荐以ARNI替代ACEI或ARB ， 以进一步降低发病率和死亡率 。
入院14天后 ， 逐步调整方案为沙库巴曲缬沙坦100 mg qd ， 复查LVEF 30% ， 患者出院 。
心衰原因考虑为诊断考虑为心肌病（高血压性心脏病、扩张型心肌病、心律失常心肌病、缺血性心肌病 。
随访结果 。 用药1年后 ， 沙库巴曲缬沙坦已调整剂量至200 mg bid 。 患者平均血压110/70 mmHg ， 心室率70~80 bpm ， 每搏输出量（SV）及LVEF均明显改善（图3） ， MLHFQ各项得分也有改善 。 胸闷、气短减轻 ， 活动耐力较前明显提高 。
本文插图
图3患者治疗方案及检验指标变化
图4患者心功能分级及生活质量明显提高
★ 专家点评
刘彤教授对本病例做出如下点评：
患者47岁男性、BMI偏高、发作性胸闷心悸2年 ， 2017年7月30日以急性左心衰起病入院 ， 既往有高血压、甲亢、房颤、呼吸睡眠暂停病史 ， 入院时血流动力学是平稳、双下肢水肿 ， 根据胸片 ， 超声及生物标志物的结果 ， “HFrEF”诊断明确 ， 造影提示LAD 90%狭窄；患者经过药物治疗后平稳出院 ， 在随后的近3年的随访不断调药过程中 ， 心脏收缩功能完全恢复正常 。
在整个治疗过程中的突出亮点值得肯定：
1. 每一步治疗都有循证医学的依据 ， 根据Paradigm-HF临床研究结果 ， 不仅仅将抗心衰治疗旧三角转变成新三角 ， 更重要的是每一种抗神经内分泌激素的药物都用到了靶目标剂量；
推荐阅读
- 心血管内科王医生|如何减少心悸，做到这几点，效果很明显
- 心血管内科王医生|喝酒会引起心悸？心悸的诱因，你知道吗
- 医脉通心内科频道|降糖-保护心肾-治疗心衰，进击的SGLT2抑制剂｜Braunwald演讲
- 中国循环杂志|阜外医院连续6年名列心血管病学、心血管外科学榜首！ 2019年度“中国医院科技量值”榜单
- 医学界风湿频道|溃疡在特殊部位，这种类型的白塞病如何诊断？ | 指南时间
- 心血管时间|两项关键研究，说清 ASCVD 极高危患者调脂药怎么选？
- 心血管内科王医生|远离脑梗，这几种食物，千万不要碰
- 医学前沿网|心血管领域又一专委会成立 霍勇教授当选首任主委(附全名单)
- 心血管王医生|咸鱼腊肉是导致胰腺癌的重要原因！需引起大家重视！
- 医学界心血管频道|QRS波差这么多，竟是同一种疾病！