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癌患者|ASCO指南：局部晚期食管癌的治疗策略( 二 )


鳞癌新辅助化疗vs围术期化疗
纳入343例鳞癌患者的一项RCT试验对围术期CT与新辅助CT进行了比较。
围术期CT组无复发生存率(HR=0.62；95%CI，0.49-0.73)和OS(HR=0.79；95%CI，0.59-0.95)显著高于对照组。且在新辅助CT基础上增加辅助CT不会显著增加毒性作用。
癌患者|ASCO指南：局部晚期食管癌的治疗策略
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鳞癌新辅助化疗vs辅助化疗
在一项对II期和III期食管鳞癌患者的研究中，两者无进展生存率和肿瘤完全切除率没有差异，但相较辅助CT，新辅助CT的死亡率明显更低。
癌患者|ASCO指南：局部晚期食管癌的治疗策略
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鳞癌新辅助放化疗VS单纯放化疗
Stahl等人研究：针对T3或T4期鳞癌患者人群，新辅助放化疗和单纯放化疗对比。结果：新辅助放化疗组表现出局部控制率明显改善，但是毒性明显提升（住院死亡率很高(11.3%)，在研究的后期有所下降。），并且没有生存获益。
癌患者|ASCO指南：局部晚期食管癌的治疗策略
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鳞癌辅助放化疗VS单纯手术
鳞癌患者的一项RCT研究，关于手术+辅助放化疗(左或右开放性食管切除术)与单纯手术(左或右开放性食管切除术)的比较。在对158名患者的分析中，辅助放化疗组较单纯手术PFS有显著改善(RR=2.87；95%CI，1.09-7.59)，但十年OS未见明显差异(RR=1.95；95%CI，0.97-3.92)。该试验还发现：术前放化疗组和术后放化疗组的总生存率和无进展生存率没有显著差异(P＞0.05)。
癌患者|ASCO指南：局部晚期食管癌的治疗策略
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建议
1.对于局部晚期(≥T2或N+，M0)食管癌患者，与单纯手术相比，是否推荐手术外还进行新辅助治疗或辅助治疗?
对于局部晚期食管癌患者应推荐多学科综合治疗。对于局部晚期食管腺癌和/或鳞状细胞癌患者，术前化疗、围手术期化疗和术前放化疗三种治疗方案同单纯手术方案相比，前三者显著的改善总生存，同时未显著增加毒性（表1～4）。
此外，专家组提示患者诊断为早期食管癌（T2，N0），诊断分期常常并不准确。对于此类患者，经多学科专家讨论后可考虑行单纯手术治疗；若分期准确，对于低危cT2N0病变（分化良好，＜2cm）的患者单纯手术可能更合适。另外，对于早期食管癌（T1～T2，N0）患者，术前放化疗方案不如单纯手术治疗。
2.对于局部晚期食管腺癌患者，新辅助治疗或辅助治疗的首选方式是什么？
对局部晚期食管腺癌患者应进行术前放化疗或围手术期化疗。
对于局部晚期食管腺癌，术前化疗与围手术期化疗较单纯手术显著提高患者生存（表1和2）。
对术前放化疗与单独手术对腺癌患者总体生存的影响进行了荟萃分析（表3），专家组认为这两项研究的优势和局限性都有助于分析。一项研究无统计学意义的结果包括较早的患者人群（1994～2000年）和使用低于标准剂量的35Gy的放射剂量。另一项CROSS研究包括较为近期的患者人群（2004-2008年），风险比（HR）为0.75（95％CI，0.56-1.01；P=0 .059），而该分析不足以检测组织学亚组之间的差异。综合而言，这一结果的证据质量较低。专家组还考虑了食管腺癌亚组中，术前放化疗对于完全切除率的获益。基于以上因素，专家组推荐腺癌患者行术前放化疗，特别是较大尺寸的肿瘤。
术前放化疗和术前化疗方案在总生存或治疗相关死亡方面并无显著差异。
需要指出的是，目前暂没有符合比较术后化疗和单独手术方案优劣的研究。
分组建议：
对于不可手术的患者，推荐放化疗。
对于不适合放疗或术后化疗的患者，应考虑术前化疗。
相较化疗，放化疗术后并发症可能更严重。应根据肿瘤部位和其他因素考量放疗方案患者的耐受力。
对于不太适合手术或未切除干净的手术患者需增加放疗。适当的手术质量和手术程度包括清晰的手术切缘和淋巴区域充分的淋巴结清扫，目的是至少清扫16～18个淋巴结，最好＞20个淋巴结。淋巴结清扫区域和手术程度取决于肿瘤位置。
3.对于局部晚期食管鳞状细胞癌患者，首选的新辅助或辅助治疗方式是什么?
对于局部晚期食管鳞状细胞癌患者，推荐行术前放化疗或单纯放化疗。
局部晚期食管鳞状细胞癌和腺癌均可从放化疗方案获益，但研究显示，放化疗对于鳞状细胞癌患者疗效更为突出（表3和4）。
一项研究显示在总生存和无复生存方面，围手术期化疗效果显著高于术前化疗。
两项荟萃研究分析发现，对于鳞状细胞癌患者，术前放化疗与单独放化疗相比在总生存方面无差异，但术前放化疗治疗相关的死亡率增高。
分组建议：
既往研究表明，对于放化疗完全应答的患者，增加手术可能带来的获益最小。对于对放化疗完全应答的鳞状细胞癌患者，可以选择监测，在进展时行挽救性手术。
对于不可放疗的患者可考虑尝试术前化疗（无放疗）。
对于位于颈段的食管癌患者，推荐行根治性放化疗。对于持续或复发的患者可行手术治疗。
虽然优选放化疗和手术，但对于不能耐受或不愿进行手术的患者，可选择使用放化疗方案。


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