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DRGs|DRGs“模拟考”前夕：大医院被查出拆分住院次数 医保基金管理尚待加强

2020年是疾病诊断相关分组付费国家试点模拟测试年 ， 全国相继确定了30多个DRGs国家付费的试点城市 ， 预计到2021年全国范围全面铺开 ， 在业内人士看来 ， 这种全新的医保支付方式 ， 将拉开医保支付和医院新一...
近日 ， 四川省审计厅公布的《关于四川省2019年度省级预算执行和其他财政收支的审计工作报告》披露了部分公立医院和医保基金审计情况 ， 结论是控费政策效果不明显 ， 医保基金管理较薄弱 。
报告披露 ， 审计部门组织对11家三级公立医院和省本级及2个市的医疗保险基金进行了审计 ， 并延伸调查34家医院 ， 其中违规多收费用问题还较普遍 ， 延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准 ， 将患者一次住院拆分为多次 。
在持续关注医改的业内资深人士徐毓才看来 ， 当下最核心也最有效的还是推进医保支付方式改革 ， 特别是国务院办公厅提出的“到2020年 ， 医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务 ， 全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式 ， 按项目付费占比明显下降”已经到交账的时候了 。 他认为 ， 按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等支付方式改革 ， 将真正发挥医疗机构在费用控制中的主观能动性等 。
2020年是疾病诊断相关分组付费国家试点模拟测试年 ， 全国相继确定了30多个DRGs国家付费的试点城市 ， 预计到2021年全国范围全面铺开 ， 在业内人士看来 ， 这种全新的医保支付方式 ， 将拉开医保支付和医院新一轮利益的博弈 ， 也将改变医药行业发展格局 。
DRGs模拟考
四川省审计厅指出 ， 限制药品层层加价的“两票制”“零加价”政策实施后 ， 所审医院2017年仍有41.71%的药品销售价格未下降 。 违规多收费用问题还较普遍 ， 延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准 ， 将患者一次住院拆分为多次；另外 ， 医保基金管理还较薄弱 。 参保数据缺乏比对分析机制、医保智能审核系统功能不完善 ， 抽查发现重复参保1.1万人次、虚增参保14万人次、扩大范围报销费用415.18万元 。
为什么一系列政策推动下还出现上述现象？
徐毓才分析认为 ， 两票制可以人为的减少流通环节 ， 但并不一定会减少流通费用 ， 因为流通中很多刚性支出并不会随着开票次数减少而减少 ， 而且有可能使“低开高走”变成“高开高走”；取消药品加成 ， 医疗机构的药品加成收入没有了 ， 但医药利益链并没有切断 ， 医院和医生收入问题仍未解决 。
“尽管在医保监管方面 ， 国家使出了浑身解数 ， 不但注重基金监管 ， 而且注重支付方式改革 ， 但由于很多改革政策并未有效地落地实施 ， 地方医保部门仍然沿用传统的次均费用控制模式 ， 特别是有些地方机械地将每一次住院不超过多少天、两次住院间隔不能少于多少天这些非常具体的数字作为费用控制的措施 ， 因此就出现了医疗机构分解住院的情况 。 ” 徐毓才指出 。
徐毓才认为科学有效的费用控制办法并不是“两票制”“零加价” ， 也不是严格的监管 ， 而是积极推行医保支付制度改革 ， 特别是按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等支付方式改革 ， 真正发挥医疗机构在费用控制中的主观能动性等 。
6月18日 ， 国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》 ， 标志着DRGs时代的真正到来 ， 涉及住院人次人头比、门诊及住院次均费用等指标 。
如住院人次人头比 ， 该指标监控DRGs后出现的分解住院现象 ， 医保管理部门将各医疗机构本年度住院人次人头比与上报的前三年数据的住院人次人头比进行纵向对比分析 ， 将各医疗机构与所在地区同级别同类型医疗机构本年度住院人次人头比横向对比分析 。 如数据异常 ， 医保将列为重点关注 ， 数据明显异常医保管理部门将进行核查 。


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