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呈占说健康|不少糖尿病人都有心脑血管病！专家提醒：降糖药要选护心的


“糖尿病发生心肌梗死、脑卒中或因心血管病死亡的风险比没有糖尿病的病人增加2~4倍 。 ”复旦大学附属华山医院心内科李勇主任医师表示 ， 糖尿病导致的心血管病变 ， 除了表现在冠心病、心肌缺血、心肌梗死外 ， 还可能导致心脏收缩或者舒张功能障碍 ， 引起心力衰竭 。
呈占说健康|不少糖尿病人都有心脑血管病！专家提醒：降糖药要选护心的
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复旦大学附属华山医院心内科李勇主任医师
糖尿病和心血管疾病是一对危害健康“协同作案的帮凶” ， 血液中长期持续性的高血糖、高血脂会对动脉血管造成“侵蚀” ， 使血管内皮变得不再光滑平整 。 血液中的血脂、血小板等物质会凝结集聚在内皮受损的部位 ， 变成附着在血管壁上的斑块 ， 使动脉血管越来越狭窄 ， 阻碍心脑血液供应 ， 从而引发心脑血管病 。
干预心血管疾病 ， 控糖非常重要 。 但糖尿病患者在药物治疗过程中 ， 如果仅关注降糖 ， 用药过猛 ， 导致血糖大幅度降低 ， 血糖低出一定范围后 ， 缺血缺氧反而会加重心脏负荷 ， 很容易造成急性心肌缺血 。
“想通过控好血糖来预防心血管疾病 ， 血糖值是一方面 ， 保持其稳定度才更关键 。 ”李勇主任医师谈到 。 糖尿病合并心血管疾病患者面临的问题是 ， 心血管疾病需要患者把血糖降下来 ， 又不能把血糖降得太低 ， 否则会有低血糖的危险 。 李勇主任医师建议 ， 在选择降糖药时 ， 可以选择降低餐后血糖能力强、低血糖风险小的药物 ， 比如新型降糖药卡格列净（SGLT-2抑制剂） ， 其主要通过在肾脏阻止原尿中葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖从尿中排出来降低血糖 。 SGLT-2抑制剂低血糖风险小 ， 在有效降糖的同时具有渗透利尿、降低血压的作用 ， 同时减少尿蛋白排泄 ， 降低体重 ， 调节血流动力学等多种作用机制协同改善心血管风险相关因素 ， 最终使患者心肾获益 。
美国糖尿病协会(ADA)发布的2019年版糖尿病诊疗标准中 ， 强调预防心血管并发症的重要性 。 单纯控制血糖对减少2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险作用有限 。 因此对于降糖药物而言 ， 不仅要关注其降糖效果 ， 更希望它能在降糖的同时具有减少心脑血管病风险的额外获益 。
新版ADA指南向糖尿病合并ASCVD患者推荐：证实具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 。 而早在2016年发表的欧洲心脏病学学会(ESC)心衰指南和2018年发表的中国心衰指南中已推荐SGLT-2抑制剂作为2型糖尿病合并心衰或心衰高风险患者的一级预防用药 。
李勇主任医师表示 ， SGLT-2抑制剂已经进入中国 ， 2019年底还通过了国家医保谈判 ， 价格也大大下降 。 患者一般一天服用一片 ， 价格大概是4元/片 ， 即一年大约花费1400余元即可在获得较好的血糖管理的同时 ， 使得糖尿病带来的心血管病风险显著降低 。 而拿卡格列净为例 ， 4元/片与欧美国家价格（约69元/片）相比 ， 约相当于欧美国家的1/17 ， 大大减轻了国内糖尿病患者的经济负担 。 即使有暂时没有覆盖到的区域 ， 权衡相关疾病的风险 ， 患者也可以考虑自行购买 ， 从而最大限度获得对自己健康的保护 。
李勇主任医师表示 ， 治糖尿病还需要做到“三降一抗” ， 即降糖、降脂、降压、抗血小板 。
建议糖尿病患者在降糖治疗的同时 ， 也需要给与他汀类药物降低胆固醇水平 ， 对于血压≥130/80mmHg的患者 ， 还要进行降压治疗 。 同时 ， 抗血小板的治疗也不可少 ， 尤其是那些已经有动脉粥样硬化证据的患者 ， 比如有颈动脉粥样硬化斑块形成或者已经确诊的冠心病患者都要及时进行抗血小板治疗 。
【呈占说健康|不少糖尿病人都有心脑血管病！专家提醒：降糖药要选护心的】糖友在确诊2型糖尿病后 ， 应至少每三个月随诊 ， 检查血糖、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐 ， 同时进行心电图检查 。 除此外 ， 每年进行一次超声心动检查 ， 如果心电图出现了严重变化 ， 或者是尿白蛋白显著增加的话 ， 就说明糖尿病所导致的心脏和肾脏的损害更进一步加剧了 ， 那就需要根据病情进行进一步的处置 。 （王月明）


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