恒华军事|记津巴布韦埃文特航空324航班2009.11.28浦东空难，超时执飞之责( 四 )
左座机长受雇于埃文特航空后被借调到另一家航空公司执飞A340型客机 ， 事发前半年飞行了约300小时 ， 而该机型的自动油门工作方式和MD-11的存在很大差异 ， 很有可能当时机长把MD-11的自动油门当成A340的自动油门导致机长没有意识到MD-11需要人工将油门杆推至脱离“CLAMP”（钳制）模式的位置 ， 触发伺服马达带动油门杆至设定的起飞推力位置 。 
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驾驶舱语音记录仪和飞行数据记录器
通过聆听驾驶舱语音记录仪的机组对话录音 ， 调查组发现 ， 机组成员在起飞前准备工作的对话中多次出现抱怨疲劳的语言 。 在调看工作记录时调查组发现 ， 在执飞SMJ324航班之前 ， 机组工作时间已经超过16小时 ， 在执飞SMJ323航班时 ， 原计划17时整从内罗毕机场起飞 ， 实际上是18时08分起飞 ， 抵达浦东机场的时间是4时49分 ， 空中飞行时间10小时41分钟；在浦东国际机场实际起飞时间为8时11分；从内罗毕机场原定起飞时间到浦东机场起飞时间共经历15小时11分钟 ， 按照飞行机组在内罗毕提前1小时进入工作时间的惯例计算 ， 本次机组工作时间已经超过16小时 。
此外 ， 在执行本次飞行任务前 ， 左座机组、中座第二副驾驶 ， 右座副驾驶分别从欧洲和美洲飞抵内罗毕 ， 乘机时间分别为11小时和19小时 。 飞行检查员在飞机上更是连续在飞机上待了27个小时！很显然 ， SMJ324航班的飞行机组当时都处在极度疲劳的状态 。 且他们在3天内连续跨越多个时区 ， 存在着时差效应累计 。
根据飞行数据记录器的数据通过模拟机验证表明：在SMJ324航班起飞过程中机组都没有发现引擎起飞推力并未设置到所需推力 。 飞行检查员没有发现表速未达到V1 ， 仅仅是意识到剩余起飞跑道距离不够而做出的本能响应 。 主控飞机的副驾驶听从了飞行检查员“抬轮”的喊话 ， 由于抬轮时飞机速度比VR抬轮速度少了20节 ， 即便拉杆飞机也难以离地 ， 这无疑是错误的决策 。
模拟机验证表明：飞行检查员喊“抬轮”时 ， 机组有两种正确的处置 ， 一是及时将油门推至TOGA档位 ， 并在速度达到VR时抬轮 ， 继续起飞 ， 模拟机结果显示如果这样处置 ， 飞机能够在接近跑道末端的位置离地；二是及时收油刹车终端起飞 ， 模拟机结果显示如果这样处置 ， 飞机也能在冲出跑道末端后在安全道的位置停下 。
另外 ， 通过聆听机组和浦东地面的联络录音发现：浦东机场地面管制曾经3次发布了不同的离场指令 ， 这也给机组增加了工作量 ， 造成不必要的精力消耗 。 
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本厂长绘制的埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机细节3
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本厂长绘制的埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机细节4
最终 ， 津巴布韦埃文特航空SMJ324航班Z-BAV号麦道MD-11F货机浦东空难的原因水落石出：
1、飞机在起飞滑跑过程中 ， 机组未按照操作程序要求将引擎设置到起飞所需推力 ， 飞机始终未能达到起飞所需的速度 ， 导致飞机升力不够而无法离地 。
2、机组发现飞机接近跑道末端时 ， 未能采取正确的处置措施 。
3、在起飞过程中机组因为疲劳和熟练配合程度不够而始终未能发现起飞推力不足 ， 体现出低下的、问题百出的驾驶舱资源管理水平 。
最后 ， 联合调查组分别对埃文特航空公司、津巴布韦民航局、波音公司和中国民航局提出了6条、2条、2条和2条安全建议 。
对埃文特航空公司：
1、对MD-11机型的飞行机组成员进行该机型自动油门系统原理及操作规程进行系统性针对性的培训 。
2、掌握新雇佣飞行机组成员近期飞行经历、根据间断飞行时间制定有针对性的复训计划 。
3、修改起飞滑跑阶段机组标准喊话程序 ， 在确认引擎推力后监控飞行员应明确爆出EPR参数 ， 机组其他成员应喊话回复确认 。
4、加强驾驶舱资源管理培训 ， 提高机组协调配合能力 。
5、根据国际民航组织发布的《疲劳风险管理系统》研究长航线、跨时区飞行机组可能存在的潜在疲劳风险 ， 更合理地安排机组执勤和休息时间 。
6、加强对飞机技术履历记录的管理 。
对津巴布韦民航局
1、加强对维修人员资质的控制和监管 ， 改进维修人员执照管理方法 ， 由民航局办法针对新引进机型的维修人员执照 。
2、加强对航空公司飞机技术履历记录管理的监管力度
对波音公司
1、在MD-11机型飞行员使用手册中加入自动油门工作原理的相关内容 。
2、结合MD-11自动油门的工作特点 ， 完善起飞时自动油门使用程序 。
对中国民航局
1、鉴于此次事故中浦东机场35R跑道指点标结构易折性不达标（只被折弯没有被折断） ， 要求对浦东机场所有指点标结构的易折性进行重新评估 ， 对不符合易折要求的指点标进行整改更换 。
2、优化离场管制流程 ， 避免出现对同一架飞机过多次数的更改离场指令的情况 。
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