医脉通心内科频道|真真假假的Wellens综合征，你分的清吗？｜温故知“心”
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心电图是心内科最常用的检查手段 ， 经过几十年的临床经验总结 ， 人们逐渐总结出一些疾病所呈现的特异性心电图表现 ， 于是诞生了许多以名字命名的疾病 ， 如Brugada综合征、Wellens综合征……那么 ， 心电图出现了特征性的表现 ， 是否就一定是这些疾病呢？
作者：林高峰 北京医院心血管内科本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。反复发作的急性胸痛
首先从一个临床案例谈起 。
42岁女性因急性胸痛症状入院 ， 胸痛症状呈发作性 ， 位于胸骨正中 ， 压榨性疼痛 ， 程度剧烈 ， 无恶心、呕吐、头晕等症状 。 既往史和个人史方面 ， 患者有高血压和长期吸烟史 。 结合症状和危险因素 ， 考虑冠心病不能除外 ， 就诊时首先完善了心电图检查 ， 结果未见到明显的缺血改变（见图1） 。
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图1 患者就诊时心电图检查大致正常然而 ， 患者的心肌标志物却明显高于正常值 ， 肌钙蛋白T（cTnT）高达80ng/L（正常界值14ng/L） 。 于是患者被诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ， 开始接受双联抗聚治疗 ， 并随时准备进行冠脉造影检查和介入治疗 。入院后第2天 ， 患者无明显诱因再次出现胸痛症状 ， 医生紧急进行床旁心电图检查 ， 发现了明显的异常：胸前V1-V6导联 ， 均出现了T波倒置（见图2） ， 复查的心肌标志物cTnT从80ng/L增长至215ng/L 。
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图2 患者胸痛发作时心电图表现符合Wellens综合征难道是Wellens综合征？医生首先意识到病情的严重性 ， 于是立即给予硝酸甘油舌下含服 ， 并静脉应用硝酸异山梨酯 。 在硝酸酯药物作用下 ， 患者胸痛症状随之缓解 。随后 ， 患者立即被转运至导管室接受了冠脉造影检查 ， 然而结果却令医生大跌眼镜：患者的冠状动脉完全正常！于是医生停用了静脉硝酸酯 ， 并处方了比索洛尔口服 。然而 ， 就在造影检查后当天晚上 ， 患者又一次出现胸痛症状发作 ， 这一次心电图表现更加凶险：肢体导联I、aVL和胸前导联V1-V6出现广泛的ST段抬高（见图3） 。
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图3 第3次胸痛发作时的心电图表现尽管心电图表现异常凶险 ， 但当日造影结果已证实冠脉完全正常 ， 且之前的用药经验告诉医生患者对硝酸酯类药物反应良好 ， 于是再次给患者应用了硝酸甘油喷雾剂 ， 患者的胸痛症状迅速缓解 。 这一次 ， 复查的心肌标志物并没有较前再次升高 。原因究竟是什么呢？?其一 ， 是否可能是冠脉造影存在假阴性 ， 未发现冠脉血管内存在的严重狭窄？于是经过多团队讨论后进一步完善了冠脉CT检查 ， 结果同样证实冠脉完全正常 。
?其二 ， 患者是否存在一些心肌浸润性疾病 ， 如结节病、血色病？于是进一步完善了心脏核磁（CMR）检查 ， 结果也完全正常 。
?其三 ， 患者胸痛症状呈反复发作性 ， 心电图显示为典型的心肌缺血表现 ， 对硝酸酯类药物反应良好 ， 存在冠脉痉挛的可能性大 ， 尽管冠脉造影中没有发现痉挛的表现 ， 也未进行相关的诱发试验 ， 但在第3次胸痛症状发作后医生就把比索洛尔更换为地尔硫? ， 并为患者准备了硝酸甘油作为急救药 。 此后 ， 住院期间 ， 患者未再出现胸痛症状 。
出院后 ， 患者长期口服地尔硫? ， 随访七个月 ， 病情控制稳定 ， 未再出现胸痛复发 。真真假假的Wellens综合征
1982年 ， Wellens等人在有心绞痛病史的患者中 ， 发现了一组具有特征性胸前导联T波改变的心电图 。 这种伴有特征性心电图的胸痛被命名为Wellens综合征（Wellens syndmme） 。 Wellens综合征的心电图特征主要表现为V2和V3导联深度T波倒置或双向 ， 有时也涉及V1、V4、V5和V6导联 。 根据T波形态 ， Wellens可分为两型 ， 1型表现为T波双支对称性深倒置 ， 2型呈正负双向（见图4） 。
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