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医脉通心内科频道|真真假假的Wellens综合征，你分的清吗？｜温故知“心”( 二 )


医脉通心内科频道|真真假假的Wellens综合征，你分的清吗？｜温故知“心”
本文插图
图4 Wellens综合征2种心电图改变Wellens综合征患者的冠脉病变往往表现为左前降支（LAD）近端血管的严重狭窄甚至闭塞 ， 病情危重 ， 不亚于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） ， 需引起临床医生的重视 。 然而 ， 并非所有具有Wellens综合征特征性心电图表现的患者都存在LAD狭窄 ， 还可能与其他病因有关 ， 被称为假性Wellens综合征 ， 常见病因包括： ?使用毒麻药物：有文献报道使用可卡因、吗啡、苯环已哌啶、大麻等毒麻药物后心电图出现典型的Wellens综合征表现 ， 可能与药物引起的血管痉挛有关；
?心脏肌桥：心脏收缩期肌桥血管机械性受压导致心肌缺血 ， 另外心肌桥也增加冠状动脉痉挛的风险；
?应激性心肌病；
?冠脉痉挛：如本例患者所示 ， 冠脉痉挛同样可存在于没有狭窄病变和用药史的患者 。
冠脉痉挛 ， 如何缓解？
冠状动脉痉挛（coronary artery spasm ， CAS）依据发生部位、严重程度及有无侧支循环临床表现差异很大 ， 包括CAS导致的典型变异型心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常及心力衰竭等 ， 统称为冠状动脉痉挛综合征（coronary artery spasm syndrome, CASS） 。 冠脉痉挛的治疗包括急性发作期的治疗和稳定期的治疗 。1.急性发作期治疗治疗总体原则为缓解持续性 CAS 状态 ， 同时处理并发症 。 推荐药物如下： ?硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾 ， 若5分钟左右仍未显著好转可追加剂量 ， 若连续使用2次仍不能缓解 ， 应尽快静脉滴注硝酸甘油；
?钙离子拮抗剂（CCB）：部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效 ， 或可能因反复或连续使用而产生耐药 ， 可以改用短效CCB或二者联合应用 ， 特别顽固的患者可持续静脉滴注或冠状动脉内注射地尔硫?；
?镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛症状 ， 但需慎用吗啡等阿片类药物 ， 以防诱发或加重痉挛；
?抗血小板药物：持续性痉挛多发展为AMI或猝死 ， 应尽早启动抗血小板治疗 ， 包括阿司匹林300mg和氯吡格雷300～600mg负荷剂量 ， 后续以阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持 。
2.稳定期治疗对于诊断明确的各种类型CASS ， 均应坚持长期治疗 ， 目的为防止复发 ， 减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血发作 ， 避免或减少CAS诱发的急性心脏事件 。 推荐药物如下：
?CCB：是疗效最肯定且应用最广泛的药物 。 常用药物包括：
①地尔硫?：适用于心率偏快且心功能良好的患者 。 常用剂量为30～60mg/次 ， 每日3～4次 。 其缓释或控释制剂为90mg/次 ， 每日1～2次 ， 清晨发作者 ， 可以睡前口服长效制剂 。
②硝苯地平：硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的CASS患者 。 常用剂量缓释制剂为20mg/次 ， 每日2次；控释制剂为30mg/次 ， 每日1～2次 。
③氨氯地平：适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的CASS 患者 ， 常规剂量为2.5～10mg/次 ， 每日1次 。
④贝尼地平：具有对L、T、N通道的三通道阻滞作用 ， 起效平缓 ， 不激活交感神经 ， 对心率无明显影响 ， 水肿发生率相对较低 ， 适用于各类CASS患者 。 剂量为4～8mg/次 ， 每日1～2次 。
?硝酸酯类药物：其预防CASS复发的疗效不及CCB ， 常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合 。 由于有耐药性 ， 硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式 ， 应尽可能保留6～8小时的空白期以防发生耐受 。
?钾通道开放剂：目前临床应用尼可地尔 ， 在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统 ， 无耐药性 ， 可长期应用 。 由于其作用机制与目前的抗心绞痛药物不同 ， 当疗效不佳时可与之联用 。 禁用于心源性休克、伴左心衰竭、低血压和特异性体质的患者 。 常用剂量为5～10mg/次 ， 每日3次 。


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