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普惠|500亿市场空间，10省22地试水，城市普惠险将成第二款“百万医疗”？( 二 )


值得注意的是 ， 普惠险对参与项目的保险公司运营要求较高 。 目前 ， 多家保险公司共同承保或一家保险公司单独承保的形式在各地均被采用 ， 整体来看 ， 参与竞逐的险企以国寿财险、平安产险、人保财险、太保财险等大型机构为主 。
例如 ， 深圳补充医疗模式虽然参保量最大 ， 但仅有平安产险一家公司承保 。
2020年5月 ， 成都市提出推动试行运营承保分离、分工明确、平衡制约、多方共赢的健康保险运行新模式 ， 惠蓉保在成都一炮而红 ， 为其他城市在发展普惠险业务提供了难得的成功样本 。
业内人士认为 ， 成都模式由多家保险公司承保 ， 能够更大程度规避承保风险 ， 在产品把控、多方制衡、市场推广等方面表现更优 。 此外 ， 还有无政府部门参与 ， 以纯商业化运作的杭州模式 ， 完全由商业公司来主导 。
从设计方案来看 ， 目前各地普惠险产品组合大致相同 ， 包括医保目录内门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销以及目录外的新特药报销（未必三项全有） 。
相比一般商业健康险 ， 普惠险主要通过低购买门槛、低价格和大承保尺度来体现普惠性 。 据『慧保天下』对各地推出的普惠险进行梳理后发现 ， 这些产品存在参与主体、既往症、保费定价、报销范围等方面差异 ， 和保费定价低、参保人范围广等主要共同点 。
以杭州市民保为例 ， 年缴费59元 ， 最高可获得200万元的保额 。 具体的赔付由两部分组成：医保目录范围内 ， 自费超过2万元之外的部分可以报销75%；使用指定的20种高额肿瘤药品和罕见病药品 ， 不设免赔额 ， 可以直接报销75% 。
总体来看 ， 普惠险既能支持基本医保降低大病、特药等方面的支出 ， 又能与医保有效互补 ， 进而实现控费、降成本 ， 还可以通过社保、商保合作形成有机可调的医疗费用管控机制 。
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500亿元的市场想象空间 ， 政府、险企、第三方运营平台共筑城市普惠险铁三角
普惠险能够给商业健康险从业者带来多大的想象空间？
业内人士介绍 ， 如果整体运行状况良好 ， 普惠险可以覆盖3亿-5亿国内人口 ， 以100元/人的年保费测算 ， 对应300亿元-500亿元的市场规模 。
不过 ， 普惠险的长期稳定运营对风险控制、费用管控要求很高 ， 并且其中多个关键环节都需要专业的医学知识和资源支撑 ， 否则产品运营难以为继 ， 导致政府、保险公司、患者多方利益受损 。
相比一般商业健康险 ， 惠民保险参与主体更加多元化 ， 目前 ， 政府、险企、运营平台共同构成了城市普惠健康险的“铁三角” ， 共同助推惠民保险的快速发展 。
目前 ， 政府端参与普惠险设计的职能部门主要是各地医保局 ， 他们在监督指导的同时 ， 协助保险公司或者平台公司设计产品、宣传推广 。
对地方政府而言 ， 参与推动惠民保险 ， 一方面是落地国家关于深化医疗保障体制改革的创新尝试；另一方面 ， 可以缓解医保保基本、广覆盖责任之外因病致贫的问题 ， 以市场化手段实现医疗保障升级 ， 并减轻基本医疗支付压力 ， 提升居民对于社保和商保的认知 。
对保险公司而言 ， 在健康保险市场竞争日益白热化的背景下 ， 通过地方定制化产品 ， 能够更好地满足消费者的医疗保障升级和健康管理服务 。 在参保期 ， 保险公司会借助自身网点和渠道资源进行宣传；进入后期理赔阶段后 ， 保险公司成熟的理赔运营体系 ， 将在接受咨询、受理材料和执行赔付方面发挥关键作用 。
此外 ， 参与普惠险的开发和运营还能够获得大量极具价值的医保数据 。 “如果不做政府项目 ， 绝不可能拿到数据维度这么细的医保数据 。 ”业内人士分析 ， 而大量的、细致的数据 ， 对于保险公司来说 ， 无论是承保端 ， 还是理赔端的风控 ， 甚至下一步的保险产品研发 ， 都有直接的帮助 。
除政府参与、险企承保之外 ， 再保及第三方运营平台在其中发挥着重要的作用 。 公开发布普惠险参保消息的22个城市中 ， 广州、苏州、杭州等多个城市都选择了具有医疗背景的第三方平台 。 其中 ， 思派健康、镁信、圆心惠保、南京智慧医疗是参与程度较高的第三方平台 。


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