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患者|医案惊奇第28期|满肺病变难呼吸，寻根究底竟自愈？( 二 )


本例患者呼吸困难为主诉 ， 肺部听诊未闻及干湿啰音 ， 胸部CT见双肺多发病变 ， 地图样分布 ， 局部呈马赛克征 ， 病变特点倾向于肺泡蛋白沉积症 ， 但是与PAP不符合的一点在于 ， PAP一般病程长 ， 该患者发病前半年的胸部CT却未见异常 ， 而发病后肺部病变进展快 ， 从这方面来讲我们需要注意排除有无特殊病原菌感染 。 完善感染指标、病原学及肺泡灌洗液相关检查 。 治疗上给予吸氧及止咳等对症治疗 。
然而检查结果回报后却让我们都大吃一惊了 。
辅助检查结果1
KL-6：585U/ml 。
甲功五项：FT3 4.48pmol/l ， FT4 11.65 pmol/l ， TSH 3.98uIU/ml ， T3 1.24nmol/l ， T4 120.25nmol/l 。
抗甲状腺自身抗体：抗甲状腺球蛋白抗体 364.7IU/ml ， 抗甲状腺过氧化物酶抗体 225.6 IU/ml 。
过敏原检测：TIgE 453kU/L ， 屋尘螨 0.42kU/L ， 猫毛 0.02 kU/L ， 狗毛 0.03 kU/L ， 烟曲霉 0.02 kU/L ， 链格孢 0.02kU/L 。
肝肾功能、感染指标及病原学检查未见异常 。
心脏彩超、腹部彩超及泌尿系彩超未见异常 。
甲状腺彩超：甲状腺左叶及峡部切除术后 ， 甲状腺回声减低 ， 血流丰富 ， 建议进一步检查 。
肺功能：FEV1(%pred) 1.74L(61.4%) ， FVC(%pred) 2.19L（67.3%） ， FEV1/FVC(%pred) 93.9% 。 结论：1.中度阻塞性肺通气功能障碍（TLC正常）；2.支气管舒张试验阳性；3.残气量、肺总量正常 ， 残总比增高；4.弥散功能轻度下降 。
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组图2 肺功能结果
2020年5月13日在气管镜下行右下叶前段灌洗留取标本送检 。 肺泡灌洗液细胞学分类：中性粒细胞 5.5% ， 巨噬细胞 84% ， 嗜酸性粒细胞 0.5% ， 淋巴细胞 10% 。 病理提示：（肺泡灌洗液）涂片可见鳞状上皮细胞 ， 含色素的组织细胞 ， 纤毛柱状细胞 ， 淋巴细胞及中性粒细胞 ， 特殊染色：PAS D(-) ， PAS(-) ， GMS(-) ， 未见特殊病原菌及蛋白样物 。
我     科     诊     治     过     程
（二）
张清玲主任指出：患者上述检查结果未见明显感染表现 ， 也不支持肺泡蛋白沉积症的诊断 ， 那么是什么原因引起患者肺部病变呢？我们需要换一个思路来考虑这个病人的诊治问题 。 从影像学的角度来讲 ， 同病异像及同像异病是很常见的 。 患者胸部CT所表现出来的铺路石征、地图征、马赛克征等有特征性 ， 但是没有特异性 。 尽管上述征象对PAP非常有特征性 ， 但亦可见于严重感染、出血、肿瘤、吸入的和特发条件以及流体静力性肺水肿 ， 因此上述征象的放射学鉴别诊断是非常广泛的 ， 包括左心衰、肺炎、肺泡出血、支气管癌、弥漫性肺泡损伤、辐射或药物诱导性肺炎、过敏性肺炎 。 患者既往有甲状腺癌病史 ， 此次甲状腺B超及甲状腺相关抗体查出有异常 ， 患者未曾复查过 ， 因此建议患者行PET-CT明确有无甲状腺癌复发 ， 以及协助肺部病变的诊治 。 同时再一次安排气管镜检查 ， 完善TBLB送检病理 。 患者目前一般情况良好 ， 呼吸困难较前有所好转 ， 继续予对症治疗 。
患者进行PET/CT检查及病理结果回报后我们第一时间进行跟踪 ， 看到的结果再一次让我们大吃一惊 。
辅助检查结果2
2020年5月18日PET/CT：1.双肺多发病变 ， 较2020-05-08胸部CT明显吸收、减少 ， 糖代谢未见增高 ， 考虑炎性病变；2.“甲状腺癌”术后 ， 甲状腺左侧叶缺如 ， 左侧甲状腺床未见异常糖代谢增高灶 。 甲状腺右侧叶稍增大 ， 糖代谢弥漫性增高 ， 考虑良性病变（桥本甲状腺炎？）；3.双侧颈部未见明确肿大淋巴结及异常糖代谢增高灶 ， 全身其余部位未见明确糖代谢增高灶 。


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