患者|医案惊奇第28期|满肺病变难呼吸，寻根究底竟自愈？( 三 )
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组图3 前后胸部影像学变化 ， 左侧2020-05-08 ， 右侧2020-05-18
病理提示：（右下肺）送检肺组织 ， 肺泡腔内见纤维素及含铁血黄素细胞 ， 肺泡间隔增宽水肿 ， 可见散在小圆形脂溶性空泡 ， 见个别多核巨细胞 ， 未见肺泡蛋白沉积症病理改变 。 特殊染色：PAS D(-) ， PAS(-) ， GMS(-) ， 抗酸（-） ， 抗酸荧光(-) ， 真菌荧光(-) 。
最终诊断：
1.过敏性肺炎
2.支气管哮喘
3.轻度贫血
4.甲状腺癌术后
出院后随访：
患者目前已无用药 ， 无呼吸困难、胸闷痛及咳嗽等症状 ， 拟近期复查胸部CT及肺功能 。
张清玲主任点评
这个患者很有意思 ， 两次都让我们出乎意料 ， 一开始肺泡蛋白沉积症与肺部特殊病原学感染相鉴别 ， 但肺泡灌洗液及肺组织病理结果两者都不符合 。 进一步排查肿瘤却意外发现患者病情好转 。 现在回过头来看患者的整个疾病过程：既往肺部无异常病变 ， 此次急性起病 ， 肺部病变进展快 ， 但是仅予对症治疗后患者症状及肺部病变自行好转 ， 结合入院后其他辅助检查及我上述提到的铺路石征、地图征、马赛克征的放射学鉴别诊断 ， 考虑患者的诊断为过敏性肺炎（HP） 。
过敏性肺炎是一种累及肺实质和小气道的炎性和/或纤维性疾病 ， 易感人群暴露于已知或未知抗原后 ， 诱发机体细胞免疫和体液免疫介导肺部炎症反应 。 随着致病抗原暴露频率、持续时间和强度的不同 ， HP的严重程度、临床表现及自然病程复杂多变 ， 而不是一种单一的疾病 。 常见的引起过敏性肺炎的暴露原有：细菌 ， 真菌 ， 动物蛋白 ， 植物蛋白 ， 小分子化学物质和金属 。 抗原暴露史及时间上相关的呼吸道症状是过敏性肺炎诊断的重要依据 ， 如室内霉菌(如屋漏、不通风的卫生间)、室内宠物、羽绒制品、空调器或湿化器、热浴装置等 。 但是尽管进行了详细的病史询问 ， 仍有高达60%的患者无法明确暴露原 。
今年美国胸科协会新发布的《2020版成人过敏性肺炎诊断指南》认为影像学和病理组织学是否出现纤维化是决定HP预后的首要因素 ， 因此将该病分为非纤维性HP（单纯炎性病变）和纤维性HP（炎性病变合并纤维化和单纯纤维化） 。 非纤维性HP通常起病较急 ， HRCT的典型表现为同时存在肺实质浸润征象和小气道疾病 ， 其中肺实质浸润征象包括磨玻璃样不透光区和马赛克衰减 。 HP的治疗需尽量减少暴露原的接触 ， 加强通风、佩戴口罩等 。 药物治疗可使用糖皮质激素 。
本例患者经过详细询问发病前接触史及职业史 ， 患者为美容行业从业人员 ， 虽自诉不直接接触美容护肤品等物质 ， 但实际不排除存在间接接触危险 ， 建议患者佩戴口罩 ， 尽量避免接触同类环境 。 患者的病程较短 ， 病理未见纤维性HP改变 ， 在住院后 ， 脱离了原来的环境 ， 避免了再次接触暴露原后患者经对症治疗疾病自行缓解 。 那么这个病例上给我们的教育意义是 ， 有时候影像学即使很典型 ， 也要注意鉴别诊断 ， 眼睛有时候也会骗人 。
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