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保险|《中国金融》｜全面推动健康保险高质量发展( 二 )


提升专业服务能力 ， 扩大健康保险有效供给
《意见》的颁布实施 ， 既为健康保险带来了政策机遇 ， 也对健康保险的高质量发展提出了更高要求 。 商业保险机构应深入贯彻《意见》精神 ， 以专业化建设深化供给侧结构性改革 ， 不断扩大产品和服务供给 ， 深度参与健康中国和多层次医疗保障体系建设 ， 在提升社会服务业质效方面发挥更大作用 。
做优健康保险 ， 在扩大产品供给中强保障
细分客户需求 ， 持续提升对健康风险的认知、预测和管控能力 ， 为客户提供全生命周期的健康风险综合解决方案 。 一是深度参与医保体系建设 。 贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》 ， 提升医保控费、经办管理等专业能力 ， 做好城乡居民大病保险承办服务 ， 积极经办基本医疗保险、医疗救助等各类医疗保障服务 ， 参与国家长期护理保险试点 ， 探索开展参保人群慢病管理等创新服务 ， 努力成为国家医保体系的重要经办力量 ， 提升医保体系的运行效率和服务质量 。 二是全方位服务健康企业建设 。 贯彻落实六部门联合出台的《关于开展健康企业建设的通知》精神 ， 为团体客户提供涵盖医疗、疾病、意外等一揽子服务的企业员工健康福利保障方案 ， 并在此基础上发展自主选择、灵活组合的弹性福利计划 ， 满足团体客户的多样化健康保障需求 。 三是积极提供普惠化的互联网健康保险服务 。 把握我国经济社会数字化发展趋势 ， 适应互联网客户场景化、高频化的消费特征 ， 积极提供简单、标准、价低、透明的创新型产品 。 中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”）持续推进产品服务迭代升级 ， 互联网保险客户已超过3000万；强化产品创新 ， 推出了全国首款终身医疗险 ， 致力于解决亚健康群体、高龄群体“投保难”、发生理赔后“续保难”等痛点 ， 扩大保障覆盖面 。 四是满足个人客户高端化、个性化需求 。 如适应我国中产阶级和富裕群体快速增长的趋势 ， 提供基本医保之上 ， 满足优质医疗、高端护理等需求的产品和服务；针对老龄化社会快速释放的护理需求 ， 推出融合护理保障和护理服务的长期护理保险产品 。
做实健康管理 ， 在延伸健康产业链中优服务
健康保险作为支付方 ， 在健康产业链中处于融合对接医疗健康服务供需双方的枢纽位置 。 商业保险机构应发挥支付方作用 ， 积极参与健康中国行动 ， 在健康保障基础上为客户延伸提供更加科学适宜、经济有效的健康管理服务 。 商业保险机构要真正把健康管理服务做实 ， 需要坚持“三个结合” 。 一是坚持健康保险和健康管理相结合 。 围绕客户健康 ， 积极在健康保险产品中嵌入健康服务、嫁接优质医疗资源 ， 推进产品供给特色化 ， 为客户提供覆盖病前、病中、病后全流程的健康管理服务 。 二是坚持合作和自建相结合 。 共联共享医、养、药、护等上下游产业资源 ， 打造开放、互联、智能、高效的大健康生态圈 ， 提升标准化、规范化服务能力 。 一方面 ， 采用优选策略 ， 遴选产业链上的优质服务提供商 ， 构建有效的服务评价和反馈机制 ， 整合医疗健康资源为客户提供集成化的健康管理服务 。 另一方面 ， 商业保险机构可根据自身情况 ， 选择社会关注度高、健康状况影响大的部分领域 ， 如癌症早筛早诊早治、慢病管理、抑郁症等领域进行战略布局 ， 自建核心能力 ， 逐步培育核心服务优势 。 三是坚持线上服务和线下服务相结合 。 围绕客户的医疗健康消费场景 ， 打造线上一站式服务入口 ， 根据客户需求精准匹配调度线下医疗健康资源 ， 为客户提供预约挂号、在线问诊、远程医疗等多样化服务 ， 优化客户体验 。
做强信息科技 ， 在推进技术融合中促转型
当前 ， 科技改变生活、引领健康的浪潮正扑面而来 ， 保险科技快速崛起 ， 大数据、人工智能等新技术正在深刻改变健康保险前、中、后端各个经营环节 。 商业保险机构需要积极拥抱新科技 ， 融合新理念 ， 培育新优势 ， 通过提升健康保险数字化、网络化、智能化水平 ， 实现健康保险、健康管理、信息科技相融相长、耦合共生 ， 以科技变革推动商业模式变革 。 一是运用现代信息技术推进运营流程再造 。 围绕以客户为中心 ， 按照“简化、优化、固化”的原则 ， 借鉴互联网思维 ， 以承保、理赔为重点 ， 全面推进流程再造 ， 减少冗余环节、优化关键环节 ， 不断提高自助化、自动化和线上化比例 ， 重构流程更优、客户体验更佳、管理效率更高、符合健康险经营逻辑的运营体系 。 二是运用现代信息技术打造专业化风控平台 。 通过对健康医疗数据的挖掘 ， 描摹客户健康画像 ， 提供个性化的保障方案 ， 实现精准定价 。 推进商保、社保、医院信息系统的互联互通 ， 打造一体化的就诊结算平台和智能审核平台 ， 在提供一站式结算服务的同时 ， 依托医保目录、临床路径等专业知识库 ， 利用大数据工具识别医疗欺诈行为 ， 达到规范医疗行为、控制不合理医疗费用的目的 ， 实现精准控费 。 针对客户消费行为、生活习惯匹配相应的健康管理方案 ， 实现精准服务 。 三是推进现代信息技术创新应用 。 持续提升技术引领、数据驱动、随需应变的数字化能力 ， 运用大数据、云计算等现代信息技术 ， 对客户的疾病发生率、医疗费用、疾病谱变化、预期寿命、健康消费偏好等进行深度分析 ， 进一步认知健康与医疗 ， 洞察客户需求 ， 实现技术变革驱动业务模式、服务模式变革 。 未来 ， 商业保险机构通过输出产品定价、医保控费等科技能力 ， 可以实现更多盈利来源 。 ■


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