医脉通心内科频道|23岁患者突发晕厥，谁是罪魁祸首？｜挑战心电图
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23岁男性 ， 因“突发晕厥”入急诊室就诊 。 入急诊室时 ， 患者呼吸窘迫、面色苍白 ， 伴出汗 。 血压为125/70mmHg ， 心率为80bpm ， 呼吸频率为40次/分 ， 在氧气面罩吸氧（15L/分）的情况下 ， 血氧饱和度为95% 。 患者的心电图 ， 如下图所示 。
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该如何描述此心电图？
?窦性心律 ， 心率为80bpm；
?电轴左偏（-70°）；
?左束支传导阻滞 ， 宽QRS波（150ms）、V1导联R波高耸 ， V1-V3导联QRS波呈RSR′型；
?右心室应变模式 ， 伴V1-V3导联T波深倒置；
?广泛的局部缺血性改变 ， 前壁导联（V2-V5）ST段抬高（1-2mm）和早期Q波 ， 下壁导联（II、III和aVF）ST段压低（1-2mm） 。 随着Q波的形成 ， aVR和aVL导联的ST段也显著抬高 。
02结合患者的临床状况 ， 该如何解释患者的心电图表现？
?患者突发晕厥 ， 伴呼吸困难 ， 新发RBBB伴右心室应变模式（V1-V3导联T波深倒置） ， 强烈提示患者为继发于大面积肺栓塞的急性肺动脉高压 。
?广泛心肌缺血/梗死可能与阻塞性休克引起的严重整体组织缺氧相关（患者的VBG显示静脉血氧饱和度为10% ， 静脉PO2为10mmHg ， 乳酸为8mmol/L） 。
?电轴左偏或提示患者存在左前束支阻滞 。
那么 ， 接下来患者发生了什么？?进行该心电图检查后不久 ， 患者失去意识 ， 并进行无脉性电活动（PEA） ， 且无法复苏 。
?复苏期间 ， 对患者进行床旁超声心动图检查 ， 显示右心室显著扩张 ， 左心室部分塌陷 ， 室间隔左偏 。
?尸检报告证实大鞍状血栓阻塞了肺动脉主干 。
?之前医院的记录显示患者有血栓形成病史 ， 且曾两次发生静脉血栓栓塞 。
03在这种情况下 ， 心电图还有哪些其他变化？
心电图改变对肺栓塞诊断非常不敏感 ， 大多数肺栓塞患者的心电图正常 。在急性肺栓塞患者中 ， 可以看到以下心电图改变？
?窦性心动过速；
?SIQIIITIII：I导联深S波 ， III导联Q波 ， III导联T波倒置；
?完全或不完全RBBB；
?电轴右偏；
?右室应变模式：V1-V3导联T波倒置 ， 有时可延伸至V4导联；
?下壁导联（II、III、aVF）和右胸前导联（V1-V3）同时发生T波倒置；
?右心房扩大（“肺型P波”）：II导联的峰值P波>2mm；
?顺钟向转位：R/S的转换点向V6导联偏移 ， 并在V6导联出现持续的S波；
?房性心律失常：房颤、房扑、房性心动过速 。
注：急性肺栓塞患者的电轴可能出现极右偏 ， 电轴在0°到-90°之间 ， 从而出现电轴左偏（假性电轴左偏） 。 下壁导联和右胸前导联同时出现T波倒置是肺栓塞的特异性表现 ， 一项研究显示其特异性高达99% 。什么原因导致了这种情况下的心电图改变？
肺栓塞中的心电图变化与以下因素相关：
?右心房和右心室扩张 ， 导致心脏位置发生改变；
?右心室缺血；
?儿茶酚胺水平升高（导致快速性心律失常） 。
医脉通编译自：LIFE IN THE FASTLANE.
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