心血管时间|过敏抢救开「肾上腺素 1 mg iv」，这个医嘱错了吗？
前段时间 ， 呼吸时间就严重过敏反应的一线治疗用药及途径进行了调查 。 结果如下：
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看来在这个问题上 ， 大家的分歧很大 。 那么 ， 严重过敏反应的抢救过程中 ， 肾上腺素到底应该皮下注射、肌注还是静注？为什么不首选激素？本文将以问答的形式逐一进行解析 。
为何首选肾上腺素而非激素？
肾上腺素兼有 α 受体与 β 受体激动作用 ， 在治疗过敏反应时的药理作用主要如下：
（1）α1 受体引起外周血管收缩 ， 因而可逆转低血压与粘膜水肿；
（2）β1 受体激动作用可增加心率与心肌收缩力 ， 从而逆转低血压；
（3）β2 受体激动作用可缓解支气管痉挛并减少炎症介质的释放 。
而糖皮质激素在严重过敏时不能挽救生命 ， 不应作为初始或唯一治疗 ， 激素只属于二线用药（中国指南） ， 而欧洲指南则定义为三线用药 ， 其地位远不及肾上腺素 。
目前在过敏反应时口服或静脉注射激素还比较常用 ， 或可减轻症状 ， 特别是合并哮喘或双相反应者（注：双相反应是指过敏反应初次症状缓解后 ， 数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作） 。 但激素起效比较慢 ， 在过敏反应中的作用并未获证实 。
激素不能预防炎症介质的释放 ， 也不能逆转低血压 ， 对严重过敏反应的初始症状体征作用非常轻微甚至无作用 ， 无法缓解危及生命的上气道或下呼吸道阻塞、低血压或休克 ， 最终无法挽救生命 。
肾上腺素使用时机和注射方式？
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图 1 严重过敏反应的抢救流程图（EAACI anaphylaxis guidelines 2014）
首先根据 ABC（气道、呼吸与循环）情况进行评估分级（图 1） ， 然后再做相应的处理 。
1. 最左侧一列为心肺呼吸骤停 ， 为 IV 级严重过敏反应 ， 是最为严重最为紧急的一种过敏反应 ， 治疗原则按照心肺复苏流程 ，
肾上腺素静脉注射
；【心血管时间|过敏抢救开「肾上腺素 1 mg iv」，这个医嘱错了吗？】2. 中间一大列是 II～III 级 ， 再细分为低血压/肌张力减弱、喘鸣（上呼吸道水肿阻塞）与气喘（下呼吸道痉挛）三类 ， 均
首选肾上腺素肌注
；3. 最右侧是最轻的一种 ， 为 I 级 ， 仅有皮肤粘膜与消化道表现 ，
一般无需使用肾上腺素
， 以口服抗组胺药或针对哮喘治疗为主 。
为何首选肌注而非皮下注射？
肾上腺素引入临床治疗严重过敏反应已有一百多年的历史 ， 早期的推荐比较混乱 ， 有肌注的 ， 在皮下注射的 ， 认为皮下注射「更安全」 ， 但这些往往是基于描述性研究、临床经验与传统 ， 缺乏有科学的临床试验 。
2001 年有个 RCT ， 发现同样剂量的肾上腺素 ， 大腿处肌注血药峰浓度值最高（表 1） ， 而手臂皮下或肌肉注射的峰浓度极低 ， 吸收过于缓慢 ， 血药浓度很难达标 ， 必然严重影响抢救治疗效果 。 仅大腿处肌注肾上腺素的血药浓度可见明显的「山峰」 ， 而上臂无论肌肉与皮下注射血药浓度比较平缓 ， 未见明显的达峰现象（图 2） 。
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表 1 肾上腺素不同注射途径与注射部位的平均血浆峰浓度
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图 2 肾上腺素 0.3 mg 大腿或手臂、IM 或 SC 平均血浆浓度的连续监测
推荐成人肾上腺素 0.3～0.5 mg 大腿中部外侧肌注 ， 使用原液（1 mg/mL） 。 肌注肾上腺素起效比较迅速且安全性较高 ， 不良反应主要是一过性的面色苍白、心悸与头痛 ， 一般比较轻微 。
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