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|“习惯性流产”，一定要查查这个指标！( 二 )

表2：中至高滴度抗磷脂抗体低风险及高风险抗磷脂抗体谱的定义
|“习惯性流产”，一定要查查这个指标！
本文插图
治疗APS ， 小心那些更容易流产的患者
2019年EULAR治疗推荐提到 ， 对aPL阳性个体进行一级血栓预防 ， 低剂量阿司匹林是首选治疗 。 在对个体进行风险评估后 ， 对于存在高风险aPL谱的无症状的aPL携带者 ， SLE患者和仅有产科APS病史但目前未在妊娠期的患者建议使用低剂量阿司匹林预防性治疗；对于SLE伴有低风险aPL谱的患者可以使用低剂量阿司匹林 。
另外 ， 此推荐也提到了血栓性APS患者的二级预防 ， 指导APS患者的抗凝治疗 。 对于静脉血栓事件的预防 ， 建议首先使用维生素K拮抗剂控制INR在2~3 。 若使用维生素K拮抗剂仍出现复发静脉血栓事件时 ， 建议一方面加强患教 ， 增强患者依从性 ， 增加INR监测频率 。 另一方面可增加INR值在3~4 ， 增加低剂量阿司匹林或换用低分子肝素 ， 但是这些证据等级都相对较低 。 因此 ， 对于复发血栓患者的判断和治疗是目前临床实践中的难点 ， 也是临床医师需要提高认识的部分 。
对已发生过动脉血栓事件APS患者中的预防也很重要且更具挑战性 ， 目前首选2种方案：①增加INR值在3~4；②控制INR值在2~3 ， 同时加用低剂量阿司匹林 。 但这2种方案临床研究证据尚不充分 ， 有些研究甚至未发现调整方案后的获益 。 因此 ， 临床医师在评估患者血栓复发风险、出血风险 ， 充分考虑到患者依从性后做出综合性决策 。 若仍无法控制 ， 可换用低分子肝素 。 此外 ， 推荐指出 ， 在APS的管理中 ， 维生素K拮抗剂是首选一线抗凝治疗药物 ， 在维生素K拮抗剂不耐受或者INR难以控制在目标值时考虑新型直接口服抗凝药 。
产科APS的治疗主要是2个药物治疗 ， 即低剂量阿司匹林和肝素 。
针对有过明确产科APS病史（无血栓史）的患者 ， 推荐建议受孕前即开始使用低剂量阿司匹林 ， 一旦受孕即开始使用预防剂量的肝素 。 为降低母体血栓风险 ， 建议持续使用预防剂量的肝素治疗至产后6周 。 如上述联合治疗前提下仍有复发妊娠并发症时 ， EULAR推荐指出可增加肝素至治疗剂量 ， 或加用羟氯喹 ， 或在妊娠期前3个月使用低剂量的泼尼松 ， 而在一些高度选择的个案中可考虑使用静脉注射丙种球蛋白治疗 。 这些治疗证据等级都不是很高 ， 目前有限的研究也未发现明显获益 ， 至少可以为临床医师增加一些选择 。
对于有血栓病史的女性APS患者 ， 妊娠期风险显著增加 ， 发生不良妊娠结局的概率也增加 。 观察性研究发现使用低剂量阿司匹林和治疗剂量的肝素治疗可使妊娠活胎率达到平均79%左右 。 推荐明确指出此类患者在怀孕期间建议用低剂量阿司匹林和治疗剂量的肝素治疗 。
恶性APS治疗包括及时治疗感染 ， 糖皮质激素、肝素和血浆置换或静脉注射免疫球蛋白三联疗法 ， 同时针对性治疗诱发因素 。 对于难治性恶性APS患者可考虑用利妥昔单抗清除B细胞或使用补体抑制剂 。 对于难治性APS ， 临床数据较少 ， 目前仍是极难处理的病症 。
结语
在APS诊疗实践中 ， 很多情况尚缺少相关的指南和共识 ， 部分建议证据级别并不高 ， APS的规范化管理任重而道远 。 随着临床研究和基础研究的持续更新 ， 新的临床证据会逐渐浮出水面 ， APS的诊疗策略也会越来越完善 。
参考文献：
1.石慧,杨程德.2019年欧洲抗风湿病联盟成人抗磷脂综合征治疗推荐解读：高风险抗体谱的定义和抗凝方案细化[J].中华风湿病学杂志,2020,24(2):73-78.
2.晏颂欣, 张蜀澜, 李永哲. 抗磷脂抗体谱诊断抗磷脂综合征的研究进展[J]. 中华风湿病学杂志, 2019, 23(9):626-631.
3.抗磷脂综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011(6):407-410.


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