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中国新闻周刊|职工医保新政为何要动个人账户的“钱袋子”？( 二 )


改革之利
事实上 ， 在《意见稿》发布前 ， 各地为了盘活个人账户资金 ， 已经采取各种方式来拓展其支付范围 。 例如 ， 有些地方允许个人账户不仅可以在定点医疗机构购买国家医保药品目录以内的药品 ， 还可以购买目录外的药品、保健品 ， 进而拓展到康复、理疗、体检等项目 ， 甚至覆盖了家用医疗器械费用 。 上海等地鼓励用个人账户自行购买商业健康保险产品 。 北京、天津甚至允许个人医保支付直接提现 。
“这些方式没有改变个人账户的性质 ， 另一方式是允许家庭成员之间共享个人账户 ， 对其性质进行了微调 。 ”王延中说 。 他指出 ， 这相当于个人账户可以在家庭成员之间实现共济 ， 把个人账户变成了家庭账户 ， 实际上也是在拓展使用范围 ， 提高资金利用率 。 在这次改革中也有这个措施 ， 相对也容易操作 。
《意见稿》指出 ， 个人账户也可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用 ， 以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用 。 此外 ， 还可探索职工医保个人账户为配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险缴纳费用 。
2020年2月 ， 在疫情最严重期间 ， 国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》 ， 明确了个人账户改革的总体思路：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围 ， 改革职工基本医疗保险个人账户 ， 建立健全门诊共济保障机制 。
多位专家指出 ， 这个方向是正确的 ， 由于改革涉及利益调整问题 ， 看起来是直接动了居民的“钱袋子” ， 因此 ， 如何在调整个人账户的同时 ， 不影响参保人的总体保障权益 ， 形成合理的权益置换就成为改革成败的关键 。 这个背景下 ， 门诊共济保障机制被再次提出 ， 并进一步明确 。
《意见稿》指出 ， 普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员 ， 支付比例从50%起步 ， 待遇支付可适当向退休人员倾斜 。 简言之 ， 改革后虽然个人账户的钱少了 ， 但这部分原本就主要用于支付门诊费用 ， 现在门诊则可以由统筹资金报销 。
职工基本医保制度的弊端之一是门诊保障相对薄弱 ， 多年来一直被诟病 。 实际上 ， 门诊疾病不一定费用低 ， 如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等 ， 所花费用往往比住院更高 。
门诊纳入医保统筹 ， 将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象 。 中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出 ， 在不增加缴费的情况下 ， 利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度 ， 会提高参保人整体获得感 。 门诊(包括慢病、大病)费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付 ， 生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金 ， 但获得了门诊保障和更好的住院保障 ， 等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险 ， 也是净受益者 。
阵痛与隐忧
然而 ， 也有专家担忧 ， 改革的思路没错 ， 但如果没有出台相应的配套措施 ， 只是个人账户改革单兵突进 ， 在改革阵痛期内 ， 这将会增加一些参保人就医的经济负担 。
目前《意见稿》只给出了一个宏观的改革框架 ， 比如要求支付比例从50%起步 ， 但具体的起付标注和最高支付限额由各地自行决定 。 这对有经济实力的地区来说 ， 可能问题不大 ， 但对于一些原本就收不抵支的贫困地区 ， 将没有足够的财力来同步建立完善的门诊共济保障制度 。 与此同时 ， 原本的个人账户资金被划走 ， 这些地区的老年人 ， 也就是门诊负担最重的群体 ， 将会面临很大的风险 。
一位参与制定改革方案的专家也指出 ， 我国还没有解决医保基金统筹层级过低的宏观问题 。 虽然《社会保险法》明确要求 ， 基本医保基金逐步实行省级统筹 ， 但目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省(自治区)地方探索了省级统筹 ， 大多数地区仍是地市级统筹 ， 部分地区仍为县级统筹 。


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