医学界心血管频道|心衰合并房颤如何处理，核心内容看这里！

控心率、控节律、抗栓并纠正基础疾病，心衰合并房颤的治疗今天全读懂！心衰和房颤具有相似的危险因素和共同的病理生理特征，两者可通过心室重构、神经内分泌激活以及心律失常导致的左室功能受损等机制互为因果，并互相加重。因此有相当部分的房颤患者实际上为心衰合并房颤。在8月19日的青年演说家直播间中，来自武汉亚洲心脏病医院心内科的唐成教授就这一特殊群体的治疗进行了梳理，并提出了抗凝治疗的新选择。一同参与本次讨论的还有来自华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科的卢永昕教授和来自河南省人民医院心内科的原芳教授。01房颤合并心衰治疗总纲领：心率、节律、抗栓、治疗基础疾病
简单来讲，血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主，对于血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤患者应积极排除一过性诱因或在诱因去除的基础上进行节律控制。在此基础上，对于所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓治疗并治疗已有的基础疾病才能覆盖房颤合并心衰治疗的全过程。房颤伴过快心率或过慢心率都会使重要脏器血流量下降，并进一步加重心功能恶化，因此在临床工作中要注意评估并纠正导致心率异常的原因。但遗憾的是，目前尚无临床研究对最佳目标心率做出推荐，仅能依靠临床医生经验并结合患者个体化情况调整。目前常用的控制节律药物有β受体阻滞剂（单药控制房颤室率的一线用药）、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、胺碘酮以及洋地黄类药物。对于近期发作的房颤，节律控制可按照以下流程进行。在对血流动力学尚稳定的患者进行下一步治疗选择时，应考虑到患者电复律意愿：电复律快且更加有效，可转复70%-96%的新发房颤，而药物复律优势在于不需麻醉，可转复50%的新发房颤。【医学界心血管频道|心衰合并房颤如何处理，核心内容看这里！】

本文插图
图1：复律治疗流程 02房颤治疗核心在抗凝， NOACs开启抗凝新时代
卒中是房颤导致的对患者生存预后和生活质量威胁最大的并发症，因此抗凝是房颤卒中预防的核心。《2014 AHA/ACC/HRS房颤指南》指出：
患者卒中风险与卒中相关危险因素有关，而与房颤发作为阵发性或持续性无关（Ⅰ ， B）；可应用CHA2DS2-VASc评分系统，评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（Ⅰ ， B）；CHA2DS2-VASc≥2分的男性及≥3分的女性房颤患者，均可进行口服抗凝治疗，以预防血栓（Ⅰ ， A）；新型口服抗凝药可作为CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜性房颤患者抗凝的首选治疗（Ⅰ ， B）。

本文插图
图2：抗凝治疗流程一览（NOAC：新型口服抗凝药；VKA：维生素K拮抗剂，即华法林）抗凝治疗之于心衰合并房颤患者的目的在于预防心衰的血栓栓塞事件，并减少心衰相关的死亡或住院相关事件。但在抗凝治疗的同时，仍需关注患者的出血风险。目前学界公认以HAS-BLED出血风险评分来进行评估，当评分增高时应谨慎地进行获益风险的评估，制定相应的抗凝措施，积极改善可纠正的危险因素，但不应将出血评分增高视为抗凝禁忌。与传统的维生素K拮抗剂（VKA）华法林相比， NOACs靶点更加单一，受干扰因素少，药代动力学稳定，无须常规监测。目前已有多项临床研究证实，在卒中及体循环栓塞预防有效性方面NOACs非劣效于华法林，且大出血事件显著少于华法林。以样本量最大， TTR最高，随访时间最长的ENGAGE AF TIMI 48（以下简称ENGAGE）研究为例，该研究共纳入46个国家1,393家中心的21,105例中高危房颤患者，平均随访2.8年。受试者按1：1：1随机分至低剂量、高剂量艾多沙班组（30mg qd和60mg qd）和华法林组（INR控制在2～3）。研究的主要疗效终点为首次出现卒中（缺血性卒中或出血性卒中）或体循环栓塞的时间，主要安全终点为国际血栓与止血协会（ISTH）定义的大出血。结果显示，与华法林组相比，高剂量艾多沙班组的缺血性卒中发生率与华法林组相似，但高剂量艾多沙班组患者的出血性卒中风险降低46% ，总体心血管死亡率均显著低于华法林组（P <0.001非劣效）。在安全性方面，高剂量组艾多沙班引起大出血及心血管死亡风险较华法林组更低（p＜0.001）。总体来讲，艾多沙班安全性远高于华法林，且疗效非劣于华法林。ENGAGE研究东亚亚组分析显示：与TTR达到67.1%的华法林组相比，艾多沙班60/30 mg可显著降低卒中与体循环栓塞风险达到47%（P=0.02），并显著降低大出血风险达39%（P=0.011）。由于房颤高发于高龄患者， ENGAGE研究还关注到了高龄和超高龄患者的用药安全性，研究认为：在≥85岁的老老年人群中，艾多沙班降低卒中与体循环栓塞的疗效以及显著降低大出血风险均与<85岁患者无差异。另外，与其他种类的NOACs相比，艾多沙班可覆盖肾功能不全患者范围更广，对于肌酐清除率15-50 ml/min且有抗凝需求人群，可考虑以30 mg qd方式用药。但达比加群不推荐肌酐清除率在30 ml/min以下的患者使用。TIME互动时间 Q1：心力衰竭是各种心脏病的最后阶段，合并心力衰竭会给房颤患者带来怎样的影响？

医学界心血管频道|心衰合并房颤如何处理，核心内容看这里！

推荐阅读

[雅马哈]1.5w左右预算怎么选车（二），为大家带来名厂性价比好车

「南山的摄影」盗图维权？不再艰难！

俸禄|宋江一年的俸禄，折合成人民币是多少怪不得他之前都不愿上梁山

中新经纬|涪陵榨菜：上半年净利同比增28.44%

感冒熬姜汤怎么熬感冒熬姜汤需要放什么

中铁|今天，沪苏通长江公铁大桥建成通车

洗牙要多少钱一次(洗一次牙结石大概多少钱)

范丞丞|董小姐何辜！是时候为郭美美周公子平反了

重庆高新区山体滑坡已有5人获救救援仍在进行中

陈晓|平台贩卖王一博陈晓戏服碎片，一份要价238元，网友：公然割韭菜

世界十大名犬世界十大名犬排行榜

绿芸豆拌海带的做法

阿隆索重返雷诺回归F1？疑点太多了

叁号七分甜：99万＋囍囍囍囍！，猪猪猪：不简单！5月8日前一定要点开

龙眼常温还是冷藏龙眼常温下可以放多久

怎么样在短时间内（半年或者一年）自学一个啥技能能利用它得到收入。

总决赛|总决赛G5必爆发？詹皇本季收官战场均34＋12＋9 他还能拿FMVP

?云南省2020年高考成绩7月23日公布

华为微信视频美颜设置微信视频怎么开启美颜功能

香港|无人参加乱港事件汉鼎书院如何做到不“恋殖”不“反中”