患者|解读欧美指南，开启慢阻肺治疗新视角
| 作者：北京大学第三医院 陈亚红 教授
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陈亚红教授
◆ 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
◆ 主任医师、教授、博士生导师
◆ 现任北京大学第三医院呼吸与危重症医学科副主任
◆ 专业特长：呼吸系统常见病及疑难危重症疾病
◆ 研究方向：气道慢性炎症疾病
◆ 现任中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员
◆ 中国医师协会呼吸病分会慢阻肺工作委员会委员
◆ 中国基层呼吸疾病联盟副主席
◆ 承担多项国家级和省部级科研基金
◆ 获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划 ， 研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖
◆ 已发表论著100篇 ， SCI论著34篇
慢阻肺治疗方案中 ， 长效抗胆碱能药物（LAMA）、长效β2受体激动剂（LABA）以及吸入糖皮质激素（ICS）均是较为常用的治疗药物 。 在单支扩剂无法有效控制慢阻肺病情时 ， 可转换为LAMA/LABA联合治疗 。 但是 ， 慢阻肺患者个体特征与病史差异较大 ， 治疗方案也应根据病情进行个体化和多样化选择 。
对于症状较重的患者 ， 是否可以起始选择LAMA/LABA联合治疗？对于接受含有ICS的二联（ICS/LABA）或三联（LAMA/LABA/ICS）治疗的慢阻肺患者 ， 是否撤除ICS ， 仅使用双支扩治疗？2020年2月 ， 《慢阻肺用药管理：美国胸科学会临床实践指南》（下简称美国慢阻肺用药管理指南）和《关于慢阻肺ICS撤除：欧洲呼吸学会指南》（下简称欧洲关于慢阻肺ICS撤除指南）对这两问题进行了较为详细的论证和推荐 。 现通过解析这两大指南中的相关内容 ， 对问题进行解答 ， 为临床医生提供参考 。
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【患者|解读欧美指南，开启慢阻肺治疗新视角】
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LAMA/LABA或可成为部分慢阻肺患者的初始治疗选择
为更好地回答初始给予LAMA/LABA是否优于单药治疗 ， 美国胸科学会临床实践指南专家组通过检索数据库 ， 开展了更大规模的汇总分析 。 24项RCT研究共45441名患者纳入分析 。 结果显示：
①呼吸困难评分：随机接受双重LABA/LAMA治疗的患者与接受单一治疗的患者相比 ， 虽然没有达到最小临床重要性差值（MCID）阈值 ， 但得分更高 ， 呼吸困难发生的更少（SMD=0.10；95%CI ， 0.07-0.13；P＜0.001） 。
②急性加重：LABA/LAMA双联治疗与单药治疗相比 ， 患者急性加重风险显著降低（RR=0.80；95%CI ， 0.69-0.92；P=0.002） 。 每1000名患者减少88人 。
③健康相关的QOL：与单药治疗相比 ， LABA/LAMA双药联合治疗尽管没有达到MCID阈值 ， 但评分降低 ， 提示QOL改善（SMD=-0.13；95%CI ， -0.16~-0.10；P＜0.001）
④住院风险：LABA/LAMA联合治疗与单药治疗相比 ， 住院风险降低（RR=0.89；95%CI ， 0.82-0.97；P=0.01） 。 每1000名减少住院19次 。
⑤不良反应：LABA/LAMA治疗与单药治疗相比 ， 治疗相关的不良事件风险无显著差异(RR ， 0.99；95%CI ， 0.97-1.01；P=0.34) 。 每1000名患者减少4人 。
以上数据提示 ， 与接受单药治疗相比 ， 接受双支扩治疗的患者其急性加重和住院次数均显著减少 ， 且呼吸困难和QOL有显著统计学意义的改善 ， 没有不良反应明显增加 。 因此 ， 美国慢阻肺用药管理指南推荐 ， 对呼吸困难或无法耐受运动的慢阻肺患者 ， 给予LAMA/LABA联合治疗优于LABA或LAMA单药治疗（强推荐 ， 中等证据强度） 。 建议在处方双支扩吸入器时 ， 选择联合吸收的单一吸入器 ， 而非独立的吸入器 ， 将减少患者的用药负担 。
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