患者|解读欧美指南，开启慢阻肺治疗新视角( 三 )
WISDOM和SUNSET研究探讨了血嗜酸性粒细胞计数＜300个/μl或≥300个/μl的患者给予ICS撤除或继续使用时发生中度或重度急性加重频率的差异 。 结果显示 ， 对于血嗜酸性粒细胞计数＜300个/μl的患者 ， ICS撤除并不增加急性加重频率（RR=1.03 ， 95%CI ， 0.90~1.18,P=0.71）；对于血嗜酸性粒细胞计数≥300个/μl的患者 ， ICS撤除将导致急性加重风险显著增加（RR=1.63 ， 95%CI ， 1.24~2.14 ， P=0.0005）（图1） 。
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图1 血嗜酸性粒细胞计数＜300个/μl的患者 ， ICS撤除并不增加急性加重频率 。
基于以上证据 ， 指南指出 ， 对于没有频繁加重史的慢阻肺患者应撤除ICS；在血嗜酸细胞计数?300个/μl的慢阻肺患者中不应撤除ICS；撤除ICS后需要给予一种或两种长效支气管舒张剂治疗（图2） 。
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图2 慢阻肺患者是否撤除ICS根据急性加重频率及血嗜酸性粒细胞浓度进行决策
探索之路在延续 ， 双支扩更多“用武之地”将愈加明确
对于自诉呼吸困难或无法耐受运动的慢阻肺患者 ， 现有临床试验证明双支气管扩张剂治疗优于单支气管扩张剂治疗 。 然而 ， 当前临床试验排除了某些特殊群体 ， 包括年龄≥80岁、合并有多种慢性疾病 ， 或同时患有哮喘的患者 。 未来可以在这些患者中展开更多优化治疗方案的探索 。
关于证实ICS撤除的必要性 ， 需要进一步开展精心设计的大样本临床研究 。 这些研究应根据嗜酸性粒细胞水平和加重风险对患者进行分层 。 目前还不清楚不同的血嗜酸性粒细胞阈值是否会影响结果 ， 建议进一步深入探索 。 此外 ， 还应进一步确定测量血嗜酸性粒细胞计数变化作为动态参数的意义 ， 以及其与治疗反应的关系 ， 以进一步细分能从ICS撤除 ， 仅接受双支扩治疗中获益的患者群 。
总结
LABA和LAMA因支气管舒张作用持续、用药依从性好而成为慢阻肺治疗的核心用药之一 。 如何更好地发挥双支扩在慢阻肺治疗中的价值 ， 一直备受临床医生广泛关注和探讨 。 2020 GOLD指南推荐 ， 在单支扩剂无法有效控制慢阻肺病情时 ， 可转换为LAMA/LABA联合治疗 。 基于2020年两部欧美指南 ， 我们得知 ， 对于呼吸困难或无法耐受运动的慢阻肺患者 ， LAMA/LABA也可作为初治治疗方案 。 对于接受含ICS的二联或三联治疗 ， 没有频繁加重 ， 且血嗜酸性粒细胞计数＜300个/μl的患者 ， 可以撤除ICS ， 仅使用双支扩治疗 。 这进一步扩大了双支扩在临床中的治疗范围 ， 可以更好的发挥其临床价值 。
参考文献：
1. Linda Nici, et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease-An Offificial American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. 2020.
2. James D.et al. Withdrawal of Inhaled Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A European Respiratory Society Guideline.2020.
3. 2020 GOLD guidlines.
MCC号:OTH20083974 有效期:2021-08-31 ， 资料过期 ， 视同作废 。
本文转载自“中国医学论坛报”
编辑 王文熙 | 责编 梁文华、杨子峰
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