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患者|解读欧美指南，开启慢阻肺治疗新视角( 二 )


LAMA/LABA/ICS治疗慢阻肺 ， 根据患者情况可撤除ICS
不是所有慢阻肺患者都能从ICS治疗中获益
ICS联合支气管扩张剂可降低某些慢阻肺患者的急性加重频率 。 然而 ， 最近证据表明 ， 并非所有使用ICS的患者都能从ICS治疗中获益 。 而且 ， ICS不恰当使用可能与不良反应风险增加有关 ， 尤其是有其他基础疾病和体质虚弱的老年人群 。 这些不良反应包括肺炎、分枝杆菌疾病风险增加 ， 糖尿病、骨质疏松症和骨折、吞咽障碍和口咽念珠菌病等发病率增加和控制不良等 。 频繁加重、高浓度痰或高血嗜酸性粒细胞浓度的患者对ICS有更好的反应 ， 而低血嗜酸性粒细胞浓度的患者对ICS没有反应 ， 且伴随更高的并发症风险 。 因此 ， 研究者有必要对ICS撤除后的临床后果和益处进行探索 。 目前 ， ICS撤除被认为是慢阻肺全球倡议（GOLD）中的一种潜在治疗选择 。
ICS/LABA/LAMA治疗的慢阻肺患者
若过去一年中没有急性加重 ， 建议撤除ICS
——2020年美国慢阻肺用药管理指南
专家组通过检索数据库 ， 最终将两项RCT研究（WISDOM和SUNSET研究）、共3538名患者纳入分析 。 结果显示：与三联疗法相比 ， ICS撤除后给予LABA/LAMA联合治疗 ， 患者发生肺炎的风险无显著差异（RR ， 0.92；95%CI ， 0.67-1.25；P=0.58） ， 每1000名患者将减少4例肺炎发生；发生再入院的风险无显著差异（RR ， 0.99；95%CI ， 0.86-1.15；P=0.93） ， 每1000名患者减少2次入院；发生急性加重的风险无显著差异（RR ， 1.07；95%CI ， 0.97-1.17；P=0.17） ， 每1000名患者增加15例急性加重事件；死亡风险无显著差异（RR ， 1.09；95%CI ， 0.73-1.65） ， 每1000名患者多2例死亡；患者QOL（SGRQ评分增加）显著降低（MD=1.22；95%CI ， 1.15-1.29） 。 其中 ， WISDOM研究中ICS为逐渐撤除 ， SUNSET研究中ICS为直接撤除 。
以上证据提示 ， ICS撤除继而使用LABA/LAMA联合治疗 ， 并未显著增加患者的肺炎风险、全因死亡率或急性加重风险 ， 生活质量也未受到明显影响 ， 且患者治疗花费更低 。 因此 ， 2020年美国慢阻肺用药管理指南建议 ， 对于正在接受ICS/LABA/LAMA的慢阻肺患者 ， 如果在过去一年中没有急性加重 ， 建议撤除ICS（有条件的推荐 ， 中等证据强度） 。
没有频繁急性加重且血嗜酸性粒细胞计数
＜300个/μl的慢阻肺患者 ， 考虑ICS撤除
——2020年欧洲关于慢阻肺ICS撤除指南
2020年欧洲关于慢阻肺ICS撤除指南专家组经过检索 ， 最终纳入COSMIC、WISDOM、INSTEAD和SUNSET四项研究 ， 共4492例患者进行分析 ， 患者年龄＞40岁 ， 有慢阻肺发病史、吸烟史（10包/年）、支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70 ， 包括病情稳定且无急性加重的中度至极重度的慢阻肺患者 。 有其他呼吸障碍疾病 ， 如哮喘或长期接受氧疗的患者被排除 。 纳入分析的患者大部分没有频繁急性加重 ， 但COSMIC研究中的患者在过去一年中至少有两次急性加重 。
COSMIC和INSTEAD研究均先采用3个月的ICS/LABA治疗 ， 继而直接撤除ICS后继续LABA治疗 ， 随访1年；WISDOM研究和SUNSET研究患者则接受的是ICS/LABA/LAMA三联治疗 ， 撤除ICS后继续给予LABA/LAMA治疗 。
荟萃分析结果显示：①ICS撤除与急性加重次数增加无关 。 随访时间超过6个月或12个月 ， ICS撤除与继续治疗组的中度或重度急性加重频率之比为1.05（每名患者每年 ， 95%CI ， 0.97~1.13 ， P=0.23） 。 从随访至首次发生中度或重度急性加重的时间组间无显著差异(HR=1.04 ， 95%CI ， 0.94~1.16 ， P=0.42） 。 至少经历一次中度或重度急性加重的患者数量也没有显著差异（OR=0.84 ， 95%CI ， 0.63~1.14 ， P=0.26） 。 ②ICS撤除组和继续治疗组的生活质量无显著差异；③ICS撤除组和继续治疗组的不良反应风险无显著差异（OR=0.94 ， 95%CI ， 0.82~1.08 ， P=0.41） 。 ④三项研究提供了适用于荟萃分析的肺炎数据 ， 组间无显著差异（OR=0.89 ， 95%CI ， 0.64~1.22 ， P=0.46） ， 但ICS撤除组发生肺炎的患者绝对数量更少 。 ⑤在有的研究中观察到ICS撤除组FEV1存在一定程度降低 。 FEV1是一项重要指标 ， 但对决策制定影响不大 。 ⑥COSMIC研究中 ， ICS撤除组的无抢救用药天数比例显著低于ICS继续使用组（47% vs 53% ， P=0.014） 。 ⑦其他终点：两组间在呼吸困难和全因死亡等方面均无显著差异 。


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